剖宮產致腹壁子宮內膜異位癥的臨床分析

鄧弘

(山西省臨汾市人民醫院 山西臨汾 041000)

剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位癥是一類較為特殊的內膜異位癥。主要由醫源性因素誘發。近年來,隨著剖宮產率上升,我院收治的該類病人也有了明顯增多。

1 臨床資料

病例1:患者女性,34歲,剖宮產術后5年,發現腹壁包塊4年,平時隱痛,月經期間加重,之后腫塊逐漸增大。切除包塊行病理檢查,診斷為子宮內膜異位。

病例2:患者女性,27歲,3年前行剖宮產,下腹疼痛4個月,發現剖宮產手術切口處包塊2個月,經期疼痛明顯。切除包塊行病理檢查,診斷為子宮內膜異位。

病例3:患者女性,32歲,剖宮產術后發現右側腹壁手術切口處包塊9個月,經期間疼痛明顯。術后病理檢查診斷為子宮內膜異位。

病例4:患者女性,30歲,剖宮產術后1年,發現手術切口處包塊,月經期間疼痛明顯。術后病理檢查診斷為子宮內膜異位。

子宮內膜異位癥是一種激素依賴性疾病,受機體內分泌的影響,產后體內雌激素水平迅速下降,哺乳可使卵巢功能恢復緩慢,雌激素水平恢復緩慢,不利于可能散落于切口的子宮內膜生長,可以使子宮內膜萎縮,避免子宮內膜異位癥的發生。

2 討論

2.1 病因及發病機理

關于子宮內膜異位癥是如何產生的有以下幾種學說,其中起主導作用的學說是經血返流,即月經排出物通過輸卵管進入盆腔。據這一學說,子宮內膜細胞可種植在卵巢或盆腔其他地方。有以下事實支持這一學說:生殖道異常妨礙正常經血排出的婦女患子宮內膜異位癥的機率增加。然而,在很多婦女有經血返流但不發展為內膜異位癥,所以尚可能涉及其它機制。另一個可能的原因是免疫學的微妙變化。免疫學的功能是將異常細胞和細菌從體內清除。逆流的經血可能超過了身體清除內膜細胞的能力,這就可能導致殘存內膜組織的種植和生長。其姊妹或母親患內膜異位的婦女則發生此病的機會明顯增加。因此遺傳因素亦可能與該病有關。是否遺傳因素導致免疫系統的改變還不清楚。盡管經過數10年研究,為什么一些女性患內膜異位而另一些女性不患病的原因目前仍不十分清楚。

2.2 剖宮術后腹壁子宮內膜異位癥的臨床分析

患者剖宮產后腹壁瘢痕處腫塊伴與月經相關的周期性疼痛者占絕大多數,B超均為低回聲或混合回聲包塊,此兩項可作為腹壁子宮內膜異位癥的重要診斷依據;但也有報道大多數病例無周期性癥狀的。需要考慮的鑒別診斷有切口縫線肉芽腫、膿腫、血腫、切口疝及腹壁腫瘤等。本組1例患者剖宮術后3年,自捫及腹壁腫塊,腫塊特征與腹壁子宮內膜異位癥包塊相似,術前診斷為腹壁子宮內膜異位癥,但術后病理見大量急慢性炎癥細胞散在浸潤伴膿腫形成,病理診斷為腹壁瘢痕膿腫。在本研究中,合并痛經的患者并不多,僅占少數;另外,適當的輔助檢查有助于術前診斷,如包塊局部穿刺有助于鑒別膿腫及血腫;B超征象無特異性,但可證實包塊存在,且能測量最大徑線,有助于術前準確評估病灶范圍,使術前準備更充分。

2.3 剖宮術后腹壁子宮內膜異位癥的臨床護理及治療

子宮內膜異位癥的治療包括手術治療及保守治療。對于剖宮產術后的腹壁子宮內膜異位癥,幾乎所有的相關報道均認為手術治療明顯優于保守治療。本研究中有2例患者術前曾經進行過保守治療,分別為甲羥孕酮口服和中藥局部外敷,效果差。推測藥物作用的療效欠佳,可能由于病灶周圍的纖維化使藥物難以到達異位病灶。由于異位內膜具有侵襲性,病程越長,手術時切除組織越多。影響術后恢復,更易復發,甚至可能惡變。所以及時手術非常必要。手術時應切除病灶周邊部分正常組織,以使切緣干凈,防止復發。有文獻報道需至少切除周邊0.5cm的正常組織。我院患者手術時均切除病灶周邊1～1.5cm的正常組織,術后隨訪,0.5～2年無一例復發。術中如果切除范圍過大,組織對合困難,應填充補片,不利于術后恢復,防止切口疝形成。本研究中,共有2例采用補片,術后恢復良好,無并發癥。至于術后服藥(孕三烯酮等)是否預防復發,尚未有確切報道。

2.4 剖宮術后腹壁子宮內膜異位癥的預防

對于剖宮產后腹壁子宮內膜異位癥,首要的預防措施是嚴格掌握剖宮產指征,加強孕期宣傳,使孕婦了解相關知識,以正確的態度對待分娩,從而盡量減少社會因素剖宮產。其次,針對術中切口污染的可能因素,可以做以下5點護理:(1)術中保護切口創面;(2)避免多次擦拭宮腔;(3)徒手剝離胎盤后應更換手套;(4)縫合子宮的可吸收線應丟棄;全層縫合子宮時避免穿透內膜;(5)避免盲目追求縮短手術時間,仔細清洗切口創面,尤其是橫切口2側角部。此外,產后提倡母乳喂養以推遲月經期,可能推遲發病時間。

[1]回允中,譯.阿克曼外科病理學[M].第8版.沈陽:遼寧教育出版社,1999:1402.

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