小兒腸套疊30例診治分析

陳臻 廖向宏 林繁勝

(廣東省梅州市豐順縣人民醫院普外科 廣東豐順 514300)

腸套疊是指一段腸管套入其相連的腸管腔內,是小兒腸梗阻最常見的病因,80%發生于2歲以下的兒童。腸管套疊最常見的是回盲部套疊,處理及時得當對病兒的預后至關重要。目前腸套疊治療包括非手術治療和手術治療。為進一步分析小兒腸套疊的病因、診斷與治療,現對本院2008年12月至2011年4月共收治小兒腸套疊30例做一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男22例,女8例,年齡2.5月齡～8歲,其中5～19月齡有25例,占83.3%;發病時間最短2h,最長65h,在48h以內者26例,占86.3%。臨床主要表現:所有患兒均以陣發性哭鬧、嘔吐、血便癥狀中的至少1項為主訴就診。其中哭鬧20例(占66.7%),嘔吐26例(86.3%),血便16例(53.3%),11例伴有腹瀉,3例發病前曾有感冒發熱。查體腹部包塊18例(60%),嗜睡21例(70%),咽部充血4例。

1.2 方法

復位前首先應排除有無腹膜刺激征及腸壞死等禁忌癥。經肛門插入成人雙腔氣囊導尿管,氣囊充氣約20mL阻塞肛門,一般空氣壓力先用8Kpa,在X線透視再次診斷明確后,繼續注氣加壓至10.7Kpa左右,可采用間歇注氣法,當見回盲部塊影逐漸縮小直至消失,大量氣體進入小腸,說明復位成功;若未成功,可適量給予山莨菪堿肌內注射解痙后,再次空氣灌腸整復;若仍不成功,可予以手術治療。

2 結果

本組30例經診斷性空氣灌腸均確定為腸套疊,其中回盲部套疊20例,小腸套疊6例,結腸套疊4例。21例在壓力10Kpa以下復位成功,成功率為70%;有5例首先予以山莨菪堿解痙后,間斷注氣并逐漸加壓,同時輔以腹外按摩才使得復位成功,成功率為16.7%;有4例因患兒病程超過48h,脫水較嚴重,且伴有腹膜刺激征,僅用8Kpa診斷性腸套疊而轉外科手術治療。

3 討論

(1)腸套疊是指部分腸管及腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞榨性腸梗阻,是小兒最常見的急腹癥之一,是3個月～6歲患兒引起腸梗阻的最常見原因。60%本病患兒的年齡在1歲以內,新生兒罕見,80%患兒年齡在2歲以內,男孩發病率較女孩高,約為4∶1;健康肥胖兒多見,以春秋季多見[1]。目前小兒腸套疊的病因不十分明確,有人認為嬰兒回盲部系膜尚未完全固定,活動度較大是容易發生腸套疊的結構因素,有些促發因素,如飲食改變、氣候變化、腹瀉及病毒感染等均可導致腸蠕動的節律發生紊亂,從而誘發腸套疊。有研究表明病毒感染可引起末段回腸集合淋巴結增生,局部腸壁增厚,甚至突人腸腔,構成套疊起點,加之腸蠕動增快、增強而導致腸套疊發生[2]。此外還可繼發于某些器質性病變如美克爾憩室、常重復畸形、腸息肉、胰腺細胞細胞異位等。

(2)小兒腸套疊的臨床特點。按照發生的部位可分為回盲部套疊(回腸套入結腸)、小腸套疊(小腸套入小腸)與結腸套疊(結腸套入結腸)等型。最常見的是回腸末端套入結腸。腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊,表現為突然發作劇烈的陣發性腹痛,病兒陣發哭鬧不安、面色蒼白、出汗,伴有嘔吐和果醬樣血便。腹部檢查常可在腹部捫及臘腸形、表面光滑、稍可活動、具有一定壓痛的腫塊,常位于臍右上方,而右下腹捫診有空虛感。腹脹等其他一般梗阻癥狀,隨著病程的進展而逐步出現。但小兒的病情復雜多變,果醬樣血便有時出現得比較晚,腹部腫塊在患兒哭鬧時不易捫及,有些小兒不表現為陣發性哭吵,僅表現為陣發性煩躁和面色蒼白,胃納差,臨床容易漏診。不少腸套疊患兒都是先以急性上呼吸道感染、急性胃炎在兒內科住院、治療,病情無緩解,繼而出現腸套疊的典型癥狀而由B超確診。如何早期診斷并及時治療,不但需要兒科臨床醫生熟悉小兒腸套疊的臨床癥狀和體征,還需要兒科臨床醫生了解腸套疊的病因,以便早期診斷、早期治療。

(3)診斷。對于健康嬰幼兒無明顯誘因出現陣發性腹痛、嘔吐、便血及腹部腫物這四項臨床表現時,均應考慮此病。若患兒無血便時可常規行肛門指檢,有報道肛門指檢陽性率可達74.5%[3]。癥狀不典型者可予腹部彩超或低壓空氣灌腸 協助診斷。腸套疊的超聲診斷主要有以下特征:典型的腸套疊包塊短軸切面為“同心圓征”,縱軸切面為“套筒征”。腹部X線平片顯示腸管積氣擴張,多發液平面,偶可見全腹僅部分小腸集簇狀氣泡存在合并結腸不積氣亦可診斷腸套疊;部分需經空氣或鋇劑灌腸X線檢查,可見空氣或鋇劑在結腸受阻,阻端鋇影呈“杯口”狀,甚至呈“彈簧”狀陰影。

(4)治療。由于腸套疊多為原發性非器質性病變,治療方法分為手術和非手術療法。非手術療法多為水壓或氣壓灌腸療法及X線鋇灌腸法,目前臨床多以空氣灌腸為主。對于一般生命體征良好,發生套疊時間短,無明顯發熱、大量血便,無腹膜刺激征及嚴重脫水的患兒,早期可用空氣灌腸復位,是最理想的方法。本組病例就采用該方法復位成功率就達到86.7%。如套疊不能復位,或病期超過48h,或懷疑腸壞死或空氣灌腸復位后出現腹膜刺激征及全身情況惡化,都應進行手術治療。手術方法可分為手術復位和腸切除吻合術。對手術復位失敗,腸壁損傷嚴重或已有腸壞死者,可行一期腸切除吻合術。如果患兒全身情況不良,則可先切除壞死腸管,將斷端暫至切口外,關閉腹壁,以后再行二期腸吻合術。

綜上所述,對嬰幼兒出現陣發性哭鬧不安、反復嘔吐、腹瀉、血便者應考慮腸套疊。常規行肛門指檢及腹部B超及X線檢查以避免誤、漏診,并提高早期診斷率,早期使用空氣灌腸復位,避免患兒出現腸壞死,減低手術率以及手術并發癥的發生率。

[1]沈曉明,王衛平.兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:243.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:459.

[3]陳紅瑩,關飛.小兒腸套疊102例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2001,16(2):102.