淺析2型糖尿病臨床診治中須注意的事項

江燕

(廣州市花都區新華社區衛生服務中心內科 廣州 510800)

糖尿病是一種多基因遺傳因素、環境因素綜合作用引起的內分泌代謝性疾病。病理缺陷表現為胰島素抵抗和胰島素分泌的相對不足。隨著疾病的進展胰島素抵抗逐漸加重,由早期的胰島素抵抗為主進展至胰島素分泌障礙。出現缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、失明、腎功能衰竭和下肢截肢。及時了解病變、并發癥存在的情況和程度在臨床治療中非常重要。然而在臨床工作中筆者發現相當多的病人對自身情況不甚了解,甚至一些臨床醫生也常忽視對全面情況的掌握。結合多年對糖尿病診治的經驗談談糖尿病臨床診治中應注意的事項。

1 血糖的監測

自20世紀80年代后監測手段由醫生監測向自我監測和糖化血紅蛋白的檢測轉化[1]。然而在日常工作中只有少數病人能進行自我監測,多數人只能偶爾檢測,又沒有將糖化血紅蛋白納入常規檢查。因此,很難掌握病人血糖的變化情況。糖化血紅蛋白(HbA1c)是指與葡萄糖結合的血紅蛋白的百分率表示,指的是葡萄糖結合的血紅蛋白與全部血紅蛋白的比例。人體內紅細胞平均壽命為120d。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平反映的是在檢測前120d內的平均血糖水平。而與抽血時間、是否使用胰島素、患者是否空腹無關,因此被認為是判定糖尿病長期控制的良好指標。HbA1c的含量與血糖濃度呈正相關。當患者血液中葡萄糖濃度較高時,HbA1c含量也就相應較高,它可以間接反映血糖濃度的改變,同時也反映機體糖代謝的狀況。在多數患者不能進行自我監測的情況下,糖化血紅蛋白的檢測可以在一定程度上彌補這一不足。美國糖尿病診斷標準(2008年版)中規定對治療達標者每年應檢測2次,對未達標者或改變治療時每年應檢測4次,可見其重視程度。因此筆者建議應將糖化血紅蛋白的測定列為2型糖尿病人的常規檢查項目。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)告訴我們盡管在確診后就努力控制血糖,胰腺β細胞功能還是持續下降。糖尿病的治療是努力治療并發癥,是在已經發生并發癥的基礎上努力阻止它發生和發展[2]。既然如此應對已經確診的糖尿病病人就應該全面地了解是否存在并發癥。

2 糖尿病患者的微血管病變是導致糖尿病性腎病和視網膜病變的原因

早期微量的蛋白尿常在尿常規的檢查中不能發現。早期糖尿病腎病是以出現持續微量白蛋白尿為標準[3]。采用更敏感的檢查方法如檢查β2-微球蛋白及微量白蛋白尿可能更有利于發現糖尿病腎病的存在,無疑將給治療爭取了時間。糖尿病視網膜病變是糖尿病重要并發癥之一。在我國糖尿病視網膜病變是致盲的重要原因,占致盲人群的7.7%。視網膜病變患者隨年齡和病程的增長而加重。10～15年病程有25%～50%出現改變,15年后升高到75%～90%[4]。因此,對2型糖尿病患者病程較長、年齡偏大者,一旦出現視力模糊應請眼科醫師檢查眼底。

3 糖尿病患者中高血糖和高血壓是一對不利因素

二者同時存在極大地增加糖尿病腎病、視網膜病變的危險性,對心臟和大血管的損害也是為多數內科醫生所熟知的。因此,在處理高血壓上不能滿足于一般的高血壓病人的降壓標準。糖尿病合并高血壓時對重要器官的損害是疊加的。因此,對此類病人血壓的控制應更低一些。目前主張將血壓控制在130/80mmHg以下為宜[5]。

4 通過對自主神經病變的監測是及時發現腦血管病變危險因素的有效手段

心腦血管的慢性病變是糖尿病致死致殘的主要并發癥,而心臟和大血管的病變常易引起患者的重視,多能得到及時的處理。而對腦血管病變因沒有明顯的臨床癥狀而缺乏應有的注意。有資料顯示糖尿病自主神經病變患者腦梗死發生率較高。對中老年2型糖尿病患者進行心率變異性(HRV)和經顱超聲多普勒(TCD)的檢查可發現早期雖然沒有臨床癥狀但已出現的腦血管病變。此二項檢查簡單、無創且一般醫院均可以做到。這樣可以做到早期干預,最大限度地減少或推遲腦梗死的發生。綜上所述,臨床醫生對已確診的2型糖尿病病人應對其進行必要而全面的檢測和跟蹤,及時發現存在的合并癥,給予臨床上的積極干預、治療,以最大限度地減少2型糖尿病病人終點事件的發生。

[1]霍姆.UKPDS的深刻影響-總結分析[J].糖尿病天地,2008,2(9):13.

[2]戈爾.UKPDS的由糖控制:我們學到了什么[J].糖尿病天地,2008,2(9):27.

[3]程虹.糖尿病腎病的診斷治療[J].中華臨床醫師雜志,2008,2(4):382～392.

[4]姜燕榮,陶勇.科學防治糖尿病視網膜病變[J].中國糖尿病雜志,2007,15(7):385～386.

[5]威廉姆斯.糖尿病高血壓研究-一支變革的催化劑[J].糖尿病天地,2008,2(9):30.