醫保服務醫師管理注重建章立制抓落實

醫保服務醫師管理注重建章立制抓落實

北京市朝陽區從2011年4月開始在部分定點醫療機構試行醫保服務醫師管理制度。區醫保中心注重建章立制，狠抓落實，取得了階段性成果。

一、制定規章，規范運行

為確保醫保服務醫師管理在制度化的軌道上順利運行，朝陽區醫保中心在深入調查研究、廣泛征求意見和建議的基礎上，出臺了《朝陽區醫療保險事務管理中心關于試行醫保服務醫師管理工作的通知》，明確了第一批試行此項制度的定點醫療機構名單，對推進的步驟、方法等進行了具體部署；制定了《朝陽區基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理辦法（試行）》，明確提出從醫師資格條件、申報程序、培訓考試、服務協議、考核管理、日常監管等多方面對醫保服務醫師進行管理，該辦法的實施強化醫療保險對醫療服務的監控作用，實現了醫保服務醫師量化管理；出臺了《朝陽區定點醫療機構醫保服務醫師登記備案實施細則》，對醫保服務醫師的申報、新增、注銷、變更等情況作出了明確規定，旨在進一步提高醫保服務醫師的管理效率，確保醫保服務醫師管理工作的順利開展；出臺了《朝陽區基本醫療保險服務醫師管理定點醫療機構服務協議》和《朝陽區基本醫療保險服務醫師管理醫師服務協議》，規定由區醫保中心分別與試行醫保服務醫師管理的定點醫療機構及其所屬的醫保服務醫師簽訂服務協議，并頒發醫保服務醫師資格證書，著力強化定點醫療機構和醫保服務醫師的醫保責任，進一步規范醫療行為。

二、穩步推進，積分管理

朝陽區醫保服務醫師管理走的是先行試點、逐步擴大范圍的路子，首先選擇營利性或性質相似的42家定點醫療機構作為第一批試行醫院。在這個過程中，我中心注重總結經驗，不斷完善實施方案，逐步擴大試行范圍。截至10月，已有313家定點醫療機構、3908名醫師試行醫保服務醫師管理。

我中心創新醫保服務醫師量化管理辦法，實行積分制管理模式。要求醫保服務醫師在協議期內，嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保藥品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。若發現違規行為，將根據情節輕重，采取扣分處罰。一年內醫保服務醫師個人總分為12分，違規扣分按協議年度累計，每年4月1日清零。若累計扣分達8分，須參加由醫保中心組織的醫療保險政策培訓，并且必須通過相應的考試；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計，并記入醫保服務醫師誠信檔案，暫停該醫師在朝陽區定點醫療機構醫保服務資格6個月，期間所涉及的醫保醫療費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫師在朝陽區定點醫療機構醫保服務資格兩年，期間所涉及的醫保醫療費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫師在朝陽區定點醫療機構醫保服務資格。違規扣分按月統計，每月初以文件形式向全區公布。

積分制管理將醫師管理進一步量化，便于日常管理的持續性和高效性；有效提高了醫師的自律性，讓每位醫保服務醫師珍惜醫保服務醫師資格，規范醫師的診療行為；大大降低了醫療機構的管理成本，有效控制不合理費用的支出。

三、日常管理，嚴格獎懲

按照《朝陽區定點醫療機構醫保服務醫師登記備案實施細則》的規定，做好日常醫師新增、注銷、變更等工作。根據實地檢查結果和系統篩查的違規數據，對經查實的違規費用進行追回或拒付，對責任醫師給予相應的扣分處罰。每月月初下發上月醫保服務醫師扣分處罰情況，并附扣分原因和檢查常見問題，及時反饋問題信息，對問題認識不到位的定點醫療機構進行有針對性的指導，制訂切實可行的整改方案，保證各定點醫療機構及所屬醫師對其存在的問題及時發現、及時整改。被處罰的醫師在接到通知的7個工作日內，可以提出申訴，經調查核實后，確非醫師原因的，補加分數。

對于認真執行醫保政策、維護醫保基金安全表現突出的定點醫療機構在年終考核中進行獎勵，對于積極配合醫保服務醫師工作的定點醫療機構給予加分獎勵。年度內定點醫療機構中醫保服務醫師被取消資格的人數占醫保服務醫師總數10%（不夠2人的按2人計算）的，即取消年終考核評比獎勵資格。違規性質嚴重、造成不良社會影響的報送市醫保中心取消醫保定點資格。

四、注重落實，初見成效

我區試行醫保服務醫師管理半年多來取得預期效果，成為醫保管理工作的重要抓手，為控制醫療保險醫療費用不合理上漲發揮巨大作用。到10月底，我區對涉及8家定點醫療機構的10名醫保服務醫師給予黃牌警告，暫停他們在朝陽區定點醫療機構醫保服務資格6個月，期間所涉及的醫保醫療費用不予支付；共對282名違規醫保服務醫師進行了扣分處罰，其中32名醫師因累計扣分達8分（含8分）至12分參加了朝陽區醫保中心組織的培訓，并通過了考試。

通過醫保服務醫師管理，全區醫保基金支出增幅放緩，門診違規費用顯著減少，醫保基金支出的不合理增長得到控制。試點醫院的次均費用明顯降低，違規金額逐漸減少，合理檢查、合理治療、合理用藥的良好醫療氛圍逐漸形成。

（北京市朝陽區醫保中心）