現(xiàn)行醫(yī)保政策與社保法的差異

文/褚福靈

現(xiàn)行醫(yī)保政策與社保法的差異

文/褚福靈

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定存在哪些差異，如何解決，這是貫徹實(shí)施這部法律不可回避的問(wèn)題，也是本文探討的問(wèn)題。

一、現(xiàn)行打“折扣”的保險(xiǎn)辦法與各類職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，“進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)”。因此，作為單位職工，不論是城鎮(zhèn)工（城鎮(zhèn)戶籍人員）還是農(nóng)民工（農(nóng)村戶籍人員），不論是本地工（本地戶籍人員）還是外地工（非本地戶籍人員），都應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，就現(xiàn)行做法來(lái)看，一些地區(qū)實(shí)行了針對(duì)農(nóng)民工的綜合保險(xiǎn)制度（其中包括醫(yī)療保險(xiǎn)），還有一些地區(qū)實(shí)行了針對(duì)外來(lái)勞務(wù)工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。

從表面上看，農(nóng)民工有了社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)疑是一件好事。有總比沒(méi)有強(qiáng)，從無(wú)到有總是一個(gè)進(jìn)步。但是，這類保險(xiǎn)是打了折扣的，與法律規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，在繳費(fèi)水平、保障水平上都有很大區(qū)別。或者說(shuō)，并沒(méi)有將農(nóng)民工和外來(lái)工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定是不相適應(yīng)和協(xié)調(diào)的。醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向應(yīng)該是公平、統(tǒng)籌和績(jī)效，目的是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)。現(xiàn)已形成的區(qū)分城鄉(xiāng)和職業(yè)人群的醫(yī)保制度，已經(jīng)顯現(xiàn)出籌資分散、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱、失之公平等不可持續(xù)的問(wèn)題。如果再?gòu)霓r(nóng)民或職工中分出什么農(nóng)民工保險(xiǎn)之類的保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)行不同的政策，只會(huì)加重制度政策的碎片化程度，不僅不符合公平和統(tǒng)籌的方向，也難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)。

所以，應(yīng)該抓住貫徹實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》的良機(jī)，認(rèn)真做好梳理工作，廢止或修訂那些與法律不一致的地方性規(guī)定，在全國(guó)范圍內(nèi)建立起符合基本法律規(guī)定的、符合統(tǒng)籌和可持續(xù)發(fā)展要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。

二、現(xiàn)實(shí)“漏保”現(xiàn)象與個(gè)體工商戶可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”該規(guī)定與現(xiàn)行規(guī)定有所不同。

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱44號(hào)文件）規(guī)定：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。”在執(zhí)行中，一些地區(qū)沒(méi)有作出明確的規(guī)定，導(dǎo)致不少個(gè)體工商戶只參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出現(xiàn)了“漏保”現(xiàn)象。究其原因，有管理不到位的問(wèn)題，也有個(gè)體工商戶因年輕而產(chǎn)生的逆向選擇，但這種逆向選擇恰恰是缺乏剛性規(guī)定所致。因此，應(yīng)當(dāng)按照法律的要求，規(guī)范現(xiàn)行的地方規(guī)章，使制度覆蓋個(gè)體工商戶及各類從業(yè)人員。

三、繳費(fèi)年限不明確、不統(tǒng)一與基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限的差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。”現(xiàn)實(shí)狀況是，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間退休后不再繳費(fèi)、是否允許補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等，國(guó)家層面的規(guī)定是不明確的，地區(qū)層面的規(guī)定是不統(tǒng)一的。

44號(hào)文件只是規(guī)定，“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，并沒(méi)有規(guī)定繳費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納保險(xiǎn)費(fèi)。各地在這方面有相應(yīng)規(guī)定，但差別較大。同時(shí)，有些地區(qū)允許“中人”補(bǔ)繳，不允許“新人”補(bǔ)繳。地區(qū)規(guī)定的差異，不但在關(guān)系轉(zhuǎn)接等方面存在一些棘手問(wèn)題，而且導(dǎo)致一些人退休后享受不到相應(yīng)的待遇。

為了貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》，國(guó)家應(yīng)當(dāng)明確繳費(fèi)的最低年限。繳費(fèi)年限不統(tǒng)一，既不利于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，也不公平。

四、個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。”“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。”這表明，包括異地就醫(yī)人員在內(nèi)的參保人員就醫(yī)，不應(yīng)當(dāng)再墊付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

就現(xiàn)行制度來(lái)看，既存在異地就醫(yī)人員個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題，也存在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)個(gè)人需要墊付門診費(fèi)用問(wèn)題。目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的地區(qū)，多為住院費(fèi)用，門診費(fèi)用特別是異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，在許多地區(qū)尚未實(shí)現(xiàn)“直接結(jié)算”。這無(wú)疑給參保人員帶來(lái)諸多不便，影響制度的運(yùn)行效率，抑制了正常的生活消費(fèi)開支。

按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，只要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，都應(yīng)當(dāng)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不能再由參保人員墊付。因此，國(guó)家應(yīng)當(dāng)細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的政策規(guī)定，從制度、機(jī)制上徹底解決個(gè)人墊付問(wèn)題，各地也要從實(shí)施社保法的高度解決墊付問(wèn)題。

五、配套操作規(guī)范缺失與醫(yī)保基金先行支付的差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有支付無(wú)責(zé)任人意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)以及先行支付義務(wù)。

基本醫(yī)保基金是否支付意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用、支付什么情況下的意外傷害費(fèi)用等，是亟待解決的問(wèn)題。就當(dāng)前來(lái)看，國(guó)家在醫(yī)保基金是否支付意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用方面一直沒(méi)有明確的規(guī)定，影響了制度的保障效果。44號(hào)文件僅僅規(guī)定了基金來(lái)源和管理辦法，并沒(méi)有明確基金支付范圍。

各地區(qū)這方面的規(guī)定也不相同。有些地區(qū)僅僅規(guī)定交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)保基金支付范圍；有些地區(qū)堅(jiān)持“非故意和非第三人傷害”原則，只要不是故意的自我傷害，也不是第三人責(zé)任事故，僅僅是自身原因造成的意外傷害，均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；有些地區(qū)沒(méi)有相應(yīng)規(guī)定。這種規(guī)定不明確和不統(tǒng)一的做法，影響了參保人的醫(yī)保待遇。

筆者認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)排除法明確了無(wú)責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)保基金支付范圍，這對(duì)保障參保人員的健康和生命安全具有重要意義，體現(xiàn)了立法的人本宗旨。因此，細(xì)化頂層制度設(shè)計(jì)，廓清“第三人”，是貫徹實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》中難以回避的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

六、醫(yī)保關(guān)系“接續(xù)難”與參保人員持續(xù)享有的現(xiàn)實(shí)差異

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。”因此，不論勞動(dòng)者個(gè)人在哪個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，都應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)接醫(yī)保關(guān)系，累計(jì)繳費(fèi)年限，確保參保人員享有持續(xù)的醫(yī)保權(quán)利。

現(xiàn)行制度沒(méi)有明確跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員其繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算問(wèn)題，也沒(méi)有提到退休后醫(yī)保待遇享受問(wèn)題。繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，實(shí)際上就是確保參保人員醫(yī)保權(quán)利的持續(xù)享受和制度的公平。但在實(shí)際工作中，當(dāng)參保人員流動(dòng)就業(yè)時(shí)，有的地方只接收其養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，不接收其醫(yī)保關(guān)系，說(shuō)明醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難度最大，應(yīng)該引起關(guān)注。對(duì)于不承認(rèn)流動(dòng)就業(yè)人員在原就業(yè)地繳費(fèi)年限的問(wèn)題，統(tǒng)籌地區(qū)間、制度間的繳費(fèi)年怎么折算的問(wèn)題等等，都應(yīng)該有明確的規(guī)定。

（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心）

本文是教育部人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目09YJA630158研究成果的一部分。