談判機制成為醫保管理的手段

談判機制成為醫保管理的手段

江蘇鎮江是國務院確定的首批醫改試點城市，經過16年的不斷深化改革、完善政策，基本建立起覆蓋城鄉居民的社會醫療保障體系。隨著全民醫保的推進，鎮江市在改革中結合實踐經驗，將談判機制作為一種管理手段運用到醫療保險管理中，從一些具體的項目入手以談判的方式開展業務，控制醫療費用的不合理增長，提升醫療保險的社會滿意度，取得了良好成效。

一．基金預決算指標和結算方式的談判

該市醫保等部門在公開、公正、協商的原則下，根據當年醫?；鸹I集預算額度，在測算提取風險金和預留個人賬戶資金結余后，其余全部作為當年醫療費用支出的預算總額，并按定點醫療機構的不同類別，分別測算及修訂當年醫療費用支出預算總額，予以計劃分配及規劃使用。在資源配置有限的前提下，該市針對醫療服務提供方在衛生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫療和醫藥機構展開分類談判，采取不同的醫療服務購買支付方式。具體來講，就是醫保部門分別就結算方式、總額預算指標測算辦法（包括按就診人頭、慢病人數、實際出院人次、平均住院床日、藥品差價補助以及部分疾病的住院醫療費用實行“按病種付費”等）與三類不同的談判對象進行商談，年初確定全年醫保指標，年底根據有效工作量決算。這個目標是具有彈性的，談判雙方經過反復地推敲與充分交換觀點后，在基本達成共識的基礎上，對實現這一目標的計劃路徑進行再溝通。從實踐效果看，基金預決算指標和結算過程談判平臺的建立，促進了鎮江醫保改革的良性發展。目前，該市醫保范圍內個人自付比例僅為17%，低于全省、全國平均水平。

二、醫療服務質量控制的談判

該市在醫保管理實踐中，充分借鑒和運用“管理型醫療”的思路，通過與醫療機構談判磋商，建立與完善服務質量指標體系，如與定點社區衛生服務機構協商門急診費用償付標準的確定與調整辦法。根據各社區衛生服務機構上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數、每就診人頭年度醫療費用定額、平均就診人頭人次比等，測算下年度醫療費用總額預算指標，由各單位合理掌握使用。住院醫療費用結算方式則按照各社區衛生服務機構的全年實際參保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定額結算。根據各社區衛生服務機構的實際就診人頭和全市平均每就診人頭應補助的藥品差價標準，計算各社區衛生服務機構的藥品差價補助金額等等。通過醫保政策引導，居民選擇社區首診的比例逐年提高，就診費用得到有效控制。2010年，該市社區衛生服務機構門急診量增幅達到35%，占全市門急診總量的53.8%，門診和住院均次費用分別比三級醫院低75%和50%，居民對社區衛生服務滿意率提高到93.67%。

三、“團購”醫療服務的談判

醫保部門是“參保者的經紀人”。在解決“向誰買、買什么、如何買”這三個問題上，該市通過談判機制的建立，初步實現了“被動配套”到“主動建設”的轉變。如該市2004年7月開始推行城鎮居民基本醫療保險制度，由于起步時籌資水平低，為了增強制度吸引力，引導參保居民到社區就診，需促使社區衛生服務機構適度讓利。該市通過談判代表參保人員“團購”社區服務，為參保居民在社區門診就診爭取到減免15%的優惠政策，而定點社區衛生服務機構通過談判平臺從醫保部門獲得“定額預付”，為社區衛生服務的發展解決了籌資機制的問題。目前，該市已將談判機制作為主要工作手段而不是管理補充手段全面鋪開，如實施藥品零差率，讓老百姓在鎮江買到了價格合理的藥；引導新定點藥店自愿向社會公開承諾，向參保人員讓利5%-15%；通過談判出資購買醫療保險和醫療服務，讓特困人員享受“基本醫療服務包”免費救助；通過與三級醫院談判協商，為個人賬戶資金積累多的人開通健康維護項目等等，提升了醫療保險的群眾滿意度和社會形象。

鎮江在醫保管理實踐中，對談判機制的建設經歷了從無意識到有意識、由少到多、由行政推動為主到柔性管理為主的轉變。從其實踐看，具有以下特點：

1.談判內容由“少”到“多”。從醫療保險制度改革剛開始時單純對于付費制度的談判，到定點醫院管理、定點藥店管理、就診管理、藥品“零差價”、團購醫療服務、弱勢群體醫療救助等的談判，談判內容越來越多。

2.談判過程循序漸進。如對于醫療保險費用支付制度的談判，不是一蹴而就，而是隨著實際情況的變化同醫療機構不斷進行談判，才形成如今的醫療費用償付結算制度。

3.談判方式由“剛”到“柔”，即從行政強制到管理服務。在運用談判機制初期，很多談判其實是由醫?；蛳嚓P政府部門制訂政策協議，對方認同后遵守協議，進行協議管理，具有制度上的剛性，不容對方討價還價。而后來的談判協議是由談判雙方共同協商制定的，具有真正意義上談判的平等性和內容的科學性。

4.談判范圍由“內”到“外”。如從開始和轄市內醫院、社區、藥店的談判，到如今跨區域和上海醫保部門的談判；從轄市內參保人就診醫院選擇、外地就診管理、外地轉診的手續和費用報銷辦法等，到如今的異地就醫費用直接結算辦法等。

（鎮江市人力資源和社會保障局醫療保險處王 翔）