營造“三滿意”的醫院醫保管理氛圍

彭韓伶 沈慧勇 黃 健

（中山大學孫逸仙紀念醫院 廣州 510120）

營造“三滿意”的醫院醫保管理氛圍

彭韓伶 沈慧勇 黃 健

（中山大學孫逸仙紀念醫院 廣州 510120）

以貫徹落實醫保政策為主線，以“三滿意”為目標，加強科學管理，是醫保定點醫院可持續發展的一條可靠之路。中山大學孫逸仙紀念醫院就是通過這條道路實現從后進向先進跨越的。

醫保政策；定點醫院；科學管理

中山大學孫逸仙紀念醫院是廣州地區首家三級甲等醫院，因理解和執行醫保政策存在偏差，曾被廣州市醫保局暫停醫保服務協議三個月并責令整改。之后，醫院以“和諧醫院，科學發展”為工作思路，各行政管理部門尤其是醫保管理部門與臨床科室密切配合，加強管理，踏實做事，使醫院醫保工作回歸健康發展之路。不但在廣州市范圍內率先簽訂《社保年度醫療保險管理責任書》，還被評定為廣州市“實施居民醫保工作示范醫院”。2009年底，被評為“2007-2008社保年度廣州市醫療保險信用等級AAA級定點醫療機構”，在2008社保年度獲得了300多萬元的獎勵。

從受處罰到獲大獎，醫院實施的以政策為依據、以“三滿意”為目標的科學醫保管理體系和機制發揮了綱舉目張的作用。

一、著力抓好醫保政策學習培訓，為實現“三滿意”奠定理念基礎

2007年10月，院領導明確提出，將參保人員、醫保管理部門和醫院三方滿意作為醫保管理工作的直接目標。要求全院工作人員將“三滿意”作為全民醫保形勢下必須牢固樹立和長期堅持的醫療服務理念來對待，體現到每一天、每個人、每個環節的服務上。為此，醫院開展了以醫保政策為主要內容的多種形式的“三滿意”理念教育。

國家和當地政府出臺的醫保政策具有惠民利醫的本質屬性，是促進社會公平和醫、患、保三方協調發展的動力。作為醫療保險定點醫療機構應該認真貫徹執行，這是實現“三滿意”目標的可靠依據。為此，首先，我院開展了長效性的政策宣傳培訓。院領導和醫保辦工作人員帶頭參加各類醫保政策培訓班，并就本院的貫徹落實提出具體措施。接著，分期分批對全院職工進行醫保政策培訓，邀請市醫保局的專家來院解讀新政策，讓醫務人員準確理解，深入貫徹，形成長效機制。通過培訓，有效地預防了醫務人員對醫保政策的片面理解和不規范服務行為，使醫療服務在政策范圍內規范提供。同時，醫院還把向參保人員宣傳醫保政策作為建立和諧醫患關系的一項重要工作來抓，通過定期更新宣傳欄、編印和發放宣傳手冊、接受電話咨詢、接待來訪咨詢等途徑向參保人員解釋就醫流程和醫保待遇，力求做到宣傳及時、準確、實用，且形式多樣。通過宣傳，既使參保人員加深了對醫保政策的理解和認識，也使醫院樹立了良好的社會形象，贏得了廣大參保人員的好評。

其次，以新政策出臺為契機，提供及時周到的醫療服務。2008年6月，廣州居民醫保制度啟動實施，我院同步推出系列性服務和管理新措施。一是快速、準確地推出大型宣傳欄，編印了深受參保人員歡迎的《廣州市城鎮居民醫療保險就醫手冊》；二是分層次培訓醫務人員和窗口服務人員，全面進行醫保知識測試；三是緊急調配人員和設備，受理門急診和住院待遇等事宜；四是前移醫保審批業務，方便醫保患者就醫；五是加強內部管理，科學地指導門急診醫保患者就醫，對住院就醫登記的醫保患者是否出示醫保卡等問題履行充分告知義務；六是強化信息系統提示功能。這些措施均取得了良好的效果，受到了同行的關注和市人社局、醫保經辦管理部門的充分肯定。2009年8月職工醫保門診統籌實施前，我院做了多方面的充分準備：一是加大信息系統投入，完善醫保信息系統醫院端的硬件設施；二是制作了適用于職工和居民醫保普通門急診和門慢的門診專用病歷；三是提前做好“三個目錄”的匹配工作；四是落實“門診選點”有關工作，設立專窗專人辦理；五是做好門診統籌業務試運行工作；六是進行醫保系統故障應急演練；七是對所有服務窗口人員進行培訓。

二、著力激發內生動力，建立促進“三滿意”的管理制度和運行機制

我院在認真學習和領會醫保政策、廣泛聽取各方面意見的基礎上，制定了一系列與醫保政策相統一的管理規章和運行機制。具體內容包括：院長與分管醫療保險的副院長簽訂責任書；分管副院長與相關職能科室主任簽訂責任書；醫保辦主任與臨床專科主任、藥劑科主任和責任醫師簽訂責任書；護理部主任與各科護士長簽訂責任書。形成了由院長負總責、層層職責清晰的醫療保險管理責任制，并在逐級承諾的基礎上向廣大參保人員作出了公開承諾。由于各級醫師是直接為參保患者提供醫療服務、直接實施醫療保險政策的群體，因此，我院把各級醫師作為落實醫療保險管理責任制的重點，由醫保辦直接與醫師簽訂責任書。醫院規定，醫師履行職責規定表現突出的，將給予獎勵，包括評先評優；發生各類違規行為經查證屬實的，視情節輕重，分別給予警告、通報批評、暫停醫療保險責任醫師資格，直至取消醫療保險責任醫師資格的處罰。這套系統的責任管理體系年年不斷完善，成為醫院貫徹落實醫保政策、促進“三滿意”的制度和機制保障。

這種層層建立責任制的做法，形成了從院長、副院長到各部門負責人、各級醫護人員的責任共同體，符合層級管理的科學要求，因而在實踐中收到良好的效果。參保人員普遍反映到我院就醫省心，醫務人員普遍感覺本院工作環境溫馨，上級主管部門稱贊我院醫療服務放心。

三、著力健全有彈性、有反饋的管理體系，增強實現“三滿意”的后勁

所謂彈性，就是留有“余地”。彈性管理是指管理必須保持恰當的適應能力，上層管理者必須給下級管理者留有一定的管理機動權。例如，為了確保全院醫療費用不超標，要求各臨床科室必須服從醫院的統一安排。在確保全院不超標的前提下，確定臨床科室的目標時充分考慮不同科室之間病種和病情差別、前3年基礎數據以及其他各種實際情況，給各科室留有余地。在進度安排上留有必要的機動時間，抓費用控制要適度，這樣各子系統才能在大系統的指揮下有效運轉，避免局部出現消極行為。

彈性有積極與消極之分。積極彈性是指正確地確定彈性空間，保持適中的調節范圍；消極彈性是指過高或過低的彈性指標。我院在確定管理彈性時注重考慮人的因素，對于個別消極的科室，適當提高科室的定額標準，以刺激其積極收治參保患者。對于費用控制好的科室或定額標準較低的科室，大膽放開，試行年終結算，鼓勵其積極收治參保患者。通過積極的彈性管理，消除了因為定額太低而提供不充足診療、推諉患者或者因為定額太高而過度診療、醫療費用暴漲、醫療資源浪費等消極行為。

所謂反饋，就是由控制系統把信息輸送出去，再把作用結果的信息輸送回來，并對信息的再輸出發生影響，起到控制的作用，以達到預定的目的。通過反饋，管理手段構成了一個封閉的回路，管理機構才能真正發揮有效的作用。

我院遵循這個原理，一是對參保人員多做溝通工作。耐心傾聽參保人員的意見并積極改進工作，向參保人員詳細解釋醫保政策以消除其疑惑或者怨氣，提高其對醫保政策的理解和配合，盡力使醫患矛盾在醫院得到妥善解決。二是對臨床科室多做反饋和指導工作。例如，面對醫療費用控制的復雜性、患者病情和費用的多變性，運用反饋機制，每月、每季、每年及時把各科室的費用明細和匯總情況詳細地向科室反饋。對于存在問題的科室，傾聽其反映困難、協助分析原因、指導提出改進措施并跟蹤落實情況，從而實現醫療費用的有效管理。三是多向醫保管理主管領導請示匯報。及時反映政策執行中發現的問題和參保人員比較集中的意見，提出一些合理化建議。通過靈敏反饋及有效溝通，做到上情迅速下達，下情迅速上傳，爭取各方面的理解、支持和配合，營造一個和諧向上的氛圍。

例如，廣州市職工醫保門診統籌政策實施后，我院指導臨床科室堅持因病施治原則，杜絕大處方、大檢查、人情處方等浪費醫療資源的現象；主動向參保人員宣傳多用藥、濫用藥的危害；要求醫務人員嚴格執行診療規范，不斷提高診療水平，盡量減少參保人員的就診次數；嚴格遵守衛生部《處方管理辦法》關于處方用量的有關規定；切實提高服務質量，以吸引更多的參保人員前來選點；加強信息系統管理，制定醫保系統運行日志制度，積極排查信息系統故障，不斷加強系統的穩定性；密切監控門急診醫療費用，既要消除醫務人員擔心費用超標的心理，又要杜絕為防止超標而減少處方劑量的違規行為；對醫保宣傳專欄進行全面更新，及時向參保人員宣傳最新的醫保待遇政策和就醫流程。由于管理措施得當，職工醫保門診統籌的運行工作越來越順暢。

在住院管理方面，通過不斷完善管理規章、多部門配合、多措施兼用、全程監控等手段，已經杜絕了分解住院、降低入院標準等各類醫保違規事件。普通住院次均醫療費用、次均醫療費用占定額的比例、患者自費率均呈直線下降態勢，而住院人次呈直線上升趨勢。

B u ild ‘T h ree Sa tisfac tion’ M ed ica l In su ran ce M anagem en t A tm osp here in th e Appoin ted H osp ita l

Hanling Peng, Huiyong Shen, Jian Huang (Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510120)

To implement the medical insurance policy as the main line, w ith ‘three satisfaction’ as the goal, strengthening the scientific management, is a reliable way for the sustainable development of appointed hospital. Sun Yat-sen Memorial Hospital has achieved progress through this road.

medical insurance policy, appointed hospital of medical insurance, scientific management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.13

2010-6-19

彭韓伶，中山大學孫逸仙紀念醫院醫保辦主任，從事醫院管理近20年。