腹腔鏡膽囊切除術1006例臨床體會

郭柳然 程秀前 郭 亮

（河北省武安市醫(yī)院外科，河北武安056300）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）在我國已開展17年，以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟器干擾小、術后恢復快、住院時間短等特點，已在全國普及，成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，各醫(yī)院都積累了大量病例及操作經(jīng)驗。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，LC是目前手術切除膽囊的首選方法。我院2003年10月～2010年9月共施行LC 1006例，在臨床實踐中不斷總結經(jīng)驗，患者除膽道損傷1例，鈦夾脫落膽漏1例和術后肺栓塞死亡1例外，余均獲得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組1006例行LC治療膽囊疾病患者中，男304例，占30.2%；女702例，占69.8%。年齡1～85歲，平均年齡56.5歲。慢性結石性膽囊炎716例，其中萎縮性膽囊炎98例，術后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌2例，急性膽囊炎204例，急性壞疽性膽囊炎47例，膽囊息肉39例，合并有高血壓116例，冠心病93例，糖尿病82例，腦血管病19例，有腹部手術者23例，術中發(fā)現(xiàn)肝硬化21例。

1.2 手術方法

術前對合并其他相關內(nèi)科疾病者，經(jīng)內(nèi)科治療基本糾正原發(fā)病后入院，手術前12h禁食水，靜脈適量補液，對于胃腸排空不好者行留置胃管，對于手術時間長者留置尿管，手術完畢后拔除雙管，麻醉全部采用氣管插管全麻，體位取頭高腳低略向左側傾斜仰臥位，氣腹定壓為10～12mmHg，對于肥胖患者及炎癥較大，手術相對有困難者、年齡較大者采用4孔法完成，有利于手術操作，縮短手術時間。一般均采用3孔法完成。全組采用順行或順逆結合方法行膽囊切除，對于粘連、水腫、充血嚴重及解剖變異不能明確解剖關系和出血較多者中轉開腹，對炎癥較大、滲出多、膽囊破裂者，用鹽水沖洗后置腹腔引流管。

2 結果

LC 1006例患者手術時間為15～90min，平均35min。住院天數(shù)為3～7d，平均5d。發(fā)現(xiàn)膽道損傷1例，膽囊管鈦夾脫落膽漏1例行開腹手術處理。中轉開腹8例。術后12h內(nèi)腹脹惡心嘔吐313例，經(jīng)對癥治療癥狀消失。急性肺栓塞死亡1例（術后第三天下床活動時）。無腹腔感染、戳孔感染、術后腹腔內(nèi)出血、戳孔疝病例。

3 討論

3.1 圍手術期處理

術前有相關內(nèi)科疾病者，要經(jīng)內(nèi)科治療糾正，評估能耐受麻醉程度及手術。關于LC術前置胃管和尿管的目的主要是在手術過程中減少腹脹和膀胱充盈，有利于手術操作、縮短手術時間、減少損傷發(fā)生。本文1006例病例是根據(jù)患者具體情況如肥胖、老年人、預計手術時間相對長者、胃腸排空不好者，采用置留置胃管、尿管，有利于手術操作，縮短麻醉及手術時間，術畢拔除雙管，非肥胖、非高齡者一般不置胃管和尿管，以減少插管對患者的刺激，大大提高微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。

3.2 術中處理

目前文獻報道膽管損傷發(fā)生率為0.50%～0.72%。LC中引起膽管損傷可分為兩大原因，一是術者技術操作失誤所致，包括膽囊管夾閉不全或鈦夾脫落，電鉤使用不當致膽管熱損傷，夾閉膽囊管時膽總管成角致膽總管被部分夾閉；二是膽管錯認損傷，這是LC中引起肝外膽道毀損性損傷的首要原因[2]。本組1006例中膽道損傷1例，為0.094%；膽囊管鈦夾脫落1例，為0.094%；中轉開腹8例，為0.080%。筆者認為安全辨認解剖結構，根據(jù)手術具體情況采用順逆結合方法，可明顯減少中轉開腹率和膽道損傷率，但對于壞疽、膽囊嚴重水腫粘連、膽囊管無法分離、變異等解剖關系不清者，應盡早中轉開腹手術。要嚴格遵循減少患者痛苦、提高療效、減少并發(fā)癥這一原則，切勿勉強鏡下操作，片面追求LC的成功率，而造成嚴重后果。

3.3 術后并發(fā)癥的預防及處理

LC術后腹脹、惡心、嘔吐是最常見的不良反應，目前原因尚未明確。本組1006例中有313例出現(xiàn)上述癥狀，但經(jīng)對癥治療均可緩解。

3.4 膽囊床引流管放置

急性膽囊炎常因粘連、炎性水腫、分離面大而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、滲液，有時膽囊腫大，術中需減壓而造成部分膽汁漏出，或膽囊分破及切開取石時出現(xiàn)的膽汁膿液污染腹腔，LC后放置引流管行腹腔引流，其優(yōu)點為可以充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫的機會，并有利于及時發(fā)現(xiàn)和判斷是否有膽漏出血等并發(fā)癥，并能做出正確的處理[3]。本組膽管損傷1例，鈦夾脫落膽漏1例，均經(jīng)引流管及時發(fā)現(xiàn)而得到及時處理。本組未發(fā)生腹腔感染、戳孔感染病例。

3.5 下肢深靜脈血栓及肺栓塞的預防

LC術后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的防治目前已引起高度關注與重視，選擇適宜的氣腹壓力，雙下肢的固定帶松緊適度，術后盡早下床活動，減少血液淤滯是減少下肢深靜脈血栓形成的有效方法之一。對并存DVT高危因素、手術較復雜致手術時間過長等患者，術后預防性應用低分子右旋糖苷、復方丹參、低分子肝素等藥物[4]，有效預防下肢深靜脈血栓形成是減少肺栓塞發(fā)生的基礎。建議把術前做下肢血管超聲檢查作為術前常規(guī)檢查項目，如有血栓則高度重視。

總之，隨著腹腔鏡技術的不斷提高，經(jīng)過經(jīng)驗的積累，其手術適應證逐步擴大，并發(fā)癥逐漸減少，創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快，越來越證明LC是治療良性膽囊疾病的首選方法、“金標準”。

[1]吳碩東，范瑩.2200例腹腔鏡膽囊切除的臨床研究[J].中華消化外科雜志，2009，8（6）：472-473.

[2]周建春，趙孝杰，金平，等.安全辨認結構預防腹腔鏡膽囊切除術中膽道錯認損傷研究[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（9）：704-705.

[3]涂從銀，沈毅，韓寧.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：112-114.

[4]趙登秋，鄔葉鋒，朱威，等.腹腔鏡膽囊切除術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析[J].中華普通外科雜志，2009，24（8）：674-675.