小兒腹瀉病診治的臨床研究進(jìn)展

徐偉

（新疆維吾爾自治區(qū)察布查爾縣人民醫(yī)院，新疆察布查爾835300）

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征[1]。小兒腹瀉病是兒科常見(jiàn)病，其發(fā)病在兒科疾病中僅次于肺炎排在第2位。腹瀉病診斷的分類很多，各診斷分類的治療方案不同，本文就腹瀉病的診治方案總結(jié)如下。

1 病因及臨床表現(xiàn)

1.1 感染因素

1.1.1 腸道內(nèi)感染 可有細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲引起。（1）細(xì)菌感染：霍亂弧菌，沙門菌，大腸桿菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、黏附性大腸桿菌）空腸彎曲菌，致賀菌痢桿菌，枸櫞酸桿菌，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，金葡菌，綠膿桿菌等。（2）病毒感染:輪狀病毒，諾沃克病毒，柯薩奇病毒，腺病毒，?？刹《?，巨細(xì)胞病毒等。（3）真菌：主要是白色念珠菌。（4）寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、滴蟲、阿米巴原蟲、蛔蟲。

1.1.2 腸道外感染 患上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染、急性傳染病時(shí)可伴腹瀉，因?yàn)榘l(fā)熱及病原體的毒素作用使消化功能紊亂所致。有時(shí)腸道外病原體可同時(shí)感染腸道。

1.2 非感染因素

1.2.1 飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)（不定時(shí)、過(guò)量、食物成份不適宜、突然變換品種和斷奶。

1.2.2 食物成分過(guò)敏或不耐受。

1.2.3 氣候因素 氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加、天氣過(guò)熱導(dǎo)致消化液分泌減少。

1.2.4 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 胃酸和消化酶分泌較少（如乳糖酶缺乏），胃腸道分泌型IgA（sIgA）較低。

1.2.5 濫用抗生素治療引起的腸道菌群紊亂也可引起腹瀉[2]。

1.3 侵襲性細(xì)菌以外的病因引起的腹瀉病的臨床表現(xiàn)

1.3.1 輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染，也由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。主要是胃腸道癥狀，食欲不振，大便次數(shù)增多，量不多，每日10次以內(nèi)，呈黃綠色稀水便。鏡檢可見(jiàn)脂肪球，無(wú)明顯全身癥狀，無(wú)脫水癥狀，一般情況好。

1.3.2 中型腹瀉 多由腸道內(nèi)感染所致，有較重的胃腸道癥狀，還有脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，但較輕。

1.3.3 重型腹瀉 胃腸道癥狀：腹瀉頻繁，每日10余次至數(shù)十次，呈黃綠色、黃色、蛋花湯樣或水樣便，量多，常有嘔吐，食欲低下，大便鏡檢可見(jiàn)脂肪球及少量白細(xì)胞。伴有重度脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（如代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥），及明顯全身中毒癥狀（如煩躁不安、精神萎靡、意志朦朧、甚至昏迷、高熱或體溫不升）。

1.4 侵襲性細(xì)菌性腸炎的臨床表現(xiàn)

惡心、嘔吐、腹痛、頻瀉、排黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞和不同數(shù)量的紅細(xì)胞，有發(fā)熱等全身中毒癥狀，嚴(yán)重可休克。細(xì)菌性痢疾、鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎、耶爾森菌小腸炎，均有痢疾樣膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及不同數(shù)量的紅細(xì)胞。

2 診斷

2.1 診斷依據(jù)[1，3]

大便形狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。大便次數(shù)比平時(shí)增多。

2.2 病程分類

急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)；遷延性腹瀉?。翰〕淘?周～2個(gè)月；慢性腹瀉?。翰〕淘?個(gè)月以上。

2.3 病情分類

輕型：無(wú)脫水、無(wú)中毒癥狀；中型：輕至中度脫水或輕度中毒癥狀；重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等）。

2.4 病因分類[4]

2.4.1 感染性 霍亂；痢疾；其他感染性腹瀉。

2.4.2 非感染性 食餌性腹瀉??；癥狀性腹瀉??；過(guò)敏性腹瀉??；其他腹瀉病。

2.5 臨床診斷

根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見(jiàn)、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計(jì)最可能的診斷。

2.5.1 急性水樣便腹瀉 多為輪狀病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染。小兒尤其是2歲以內(nèi)嬰幼兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能性大。

2.5.2 水樣便或米湯樣便 腹瀉不止伴嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，要考慮霍亂。

2.5.3 病人糞便為黏膿或膿血便 要考慮為細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染等，如侵襲性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等。

2.6 病因診斷

2.6.1 病因未明確 在未明確病因之前，統(tǒng)稱為腹瀉病。

2.6.2 病因明確 病原明確后應(yīng)按病原學(xué)進(jìn)行診斷，如細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，霍亂，鼠傷寒沙門菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒腸炎，腸腺病毒腸炎，小圓病毒腸炎，冠狀病毒腸炎，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，真菌性腸炎。

2.6.3 非感染性腹瀉 非感染性腹瀉可根據(jù)病史，癥狀及檢查分析，診斷為食餌性腹瀉病，癥狀性腹瀉病，過(guò)敏性腹瀉病，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，糖原性腹瀉病等。

3 治療

3.1 腹瀉病的治療原則

調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

3.2 對(duì)因治療

3.2.1 感染性腹瀉 （1）急性水樣便腹瀉患者（70%），多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，用雙黃連靜滴[7]（作者臨床研究創(chuàng)新），只要做好液體療法，患者可以自愈。對(duì)重癥患者可選用抗菌藥治療。如疑似霍亂采用四環(huán)素或氟哌酸及強(qiáng)力霉素等藥物治療。（2）病毒性腸炎：以輪狀病毒腸炎多見(jiàn)，以利巴韋林口服或注射，或用雙黃連靜滴[7]，（注意少數(shù)患兒出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹則應(yīng)停藥），也可用消旋卡多曲口服及蒙脫石散劑口服或灌腸，療程3～5d。（3）黏液膿血便患者（占30%），多為侵襲性細(xì)菌感染，選用一種有效抗菌素藥物，如用藥48h未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再更換另一種抗菌藥物。一般用口服慶大霉素、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明、阿莫西林或靜滴阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南等[8]。（4）大腸桿菌：產(chǎn)毒性和致病性不用抗菌素，出血性和黏附性用抗菌素，侵襲性必用抗菌素?？捎冒逼S青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南等靜點(diǎn)或阿莫西林、復(fù)方新諾明、慶大霉素、痢特靈口服等。（5）鼠傷寒沙門菌：用氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、痢特靈等。（6）偽膜性腸炎：為難辨梭狀芽孢桿菌感染，應(yīng)立即停用抗生素，選用甲硝唑、萬(wàn)古霉素、利福平口服。（7）真菌性腸炎：白色念珠菌腸炎多見(jiàn)，首先停用抗生素，用制霉菌素口服或氟康唑、克霉唑口服。（8）阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎：用甲硝唑口服。（9）隱孢子蟲腸炎：用大蒜素口服。

3.2.2 非感染性腹瀉病 （1）食餌性腹瀉：調(diào)整飲食、繼續(xù)喂養(yǎng)。（2）癥狀性腹瀉：積極治療全身性原發(fā)病。（3）過(guò)敏性腹瀉：停食過(guò)敏性食物，再則可抗過(guò)敏治療。（4）糖源性腹瀉：由于雙糖酶缺乏，以乳糖不耐受多見(jiàn)，可用豆?jié){、酸奶、低乳糖奶粉治療。乳糖酶缺乏用乳糖酶治療，消化酶缺乏用多酶片等，或用SIgA（人初乳中含有）口服治療。（5）腹部受涼所致的非感染性腹瀉可用暖臍膏或?qū)殞氁毁N靈（丁桂兒臍貼），大齡小兒可用附子理中丸口服。（6）腸道正常菌群失調(diào)用微生態(tài)療法：雙歧桿菌制劑或媽咪愛(ài)（枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒）口服，也可用（整腸生）地衣芽孢桿菌膠囊口服。

3.3 對(duì)癥治療

3.3.1 應(yīng)用液體療法 預(yù)防及糾正脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。輕、中度脫水用ORS口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液，中、重度脫水用靜脈補(bǔ)液[9-11]。（1）補(bǔ)液原則[12]“三定”：定輸液量、定輸液種類、定輸液速度；“三先”：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡；“三見(jiàn)”：見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣。（2）液體名稱及液體份數(shù)：ORS口服補(bǔ)液鹽：氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g、加水1000 mL。2:1液：2份0.9%氯化鈉、1份1.4%碳酸氫鈉。4:3:2液：4份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。2: 3:1液：2份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。1:1液：1份0.9%氯化鈉、1份10%或5%葡萄糖。1:3液：1份0.9%氯化鈉、3份10%或5%葡萄糖。1:4液：1份0.9%氯化鈉、4份10%或5%葡萄糖。（3）首先定脫水程度及補(bǔ)液量[9]：筆者研究出每次每千克的補(bǔ)液量法，此前均為每天每千克的補(bǔ)液量法。①輕度脫水：精神稍差，尿量稍減少，皮膚彈性尚可，四肢末梢尚暖，前囟或眼窩稍凹陷，口唇無(wú)干燥，腹平坦。補(bǔ)液量：（30～50）mL/（kg·次）。②中度脫水：精神較差，煩躁，尿量明顯減少，皮膚彈性較差，四肢末梢稍涼，前囟或眼窩凹陷，口唇較干燥，腹部稍凹。補(bǔ)液量：（50～80）mL/（kg·次）。③ 重度脫水：嗜睡，淡漠，尿量極少或無(wú)尿，皮膚彈性極差或消失，四肢末梢冰涼，前囟或眼窩深陷，口唇干裂，腹部極凹。補(bǔ)液量：（80～120）mL/（kg·次）。（4）再定脫水性質(zhì)及補(bǔ)液種類：①等滲性脫水：嗜睡、皮膚彈性較差，四肢末梢涼，可有嘔吐，脫水癥中度，血鈉（130～150）mmol/L。補(bǔ)液種類2:3:1液體或1:1液。②低滲性脫水：昏迷、休克、皮膚彈性極差、四肢末梢冷、營(yíng)養(yǎng)不良兒，腹瀉量多或時(shí)間長(zhǎng)，脫水征較重，血鈉＜130mmol/L。補(bǔ)液種類4:3:2液或2:1液擴(kuò)容。③高滲性脫水：煩躁、昏迷、皮膚彈性尚可，四肢末梢涼或熱，高熱、口渴、出汗、脫水癥較輕，血鈉＞150mmol/L.補(bǔ)液種類1:4液或1:3液。（5）碳酸氫鈉液體量快速轉(zhuǎn)換公式[9]：筆者（因碳酸氫鈉液制劑只有5%濃度，而計(jì)算時(shí)用1.4%濃度，5%碳酸氫鈉液體量＝1.4%碳酸氫鈉液體量×0.28。

3.3.2 輸液速度 視病情及個(gè)體差異靈活掌握，按先快后慢原則，一般低滲性脫水稍快，高滲性脫水稍慢。

3.3.3 評(píng)估補(bǔ)液效果[13]一般補(bǔ)液3～4h即能排尿，數(shù)小時(shí)后皮膚彈性首先好轉(zhuǎn)，呼吸漸見(jiàn)平穩(wěn)，8～12h酸中毒癥狀逐漸消失，眼窩與前囟凹陷在12～24h消失后可見(jiàn)恢復(fù)，低鉀血癥在補(bǔ)鉀后3～4d內(nèi)消失，病情好轉(zhuǎn)，尿量不少也不多，比重1.010～1.020，說(shuō)明補(bǔ)液正確。口服補(bǔ)液脫水糾正較慢，若大便較稀，次數(shù)仍多，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，改用靜脈。如脫水、酸中毒糾正較預(yù)期為快，應(yīng)減少原定補(bǔ)液總量。尿量很多，脫水又未糾正：液體中糖多鹽少，應(yīng)增加電解質(zhì)液比例。尿量少且出現(xiàn)浮腫：液體中糖少鹽多，應(yīng)減少鹽，增加葡萄糖液比例。補(bǔ)液速度過(guò)慢：休克難糾正，尿出現(xiàn)時(shí)間推遲，應(yīng)加快速度。補(bǔ)液速度過(guò)快（滴速過(guò)快）：可致肺水腫，心衰（煩躁不安、脈搏增快、心率增快，呼吸加快、肝腫大，肺部啰音，水腫），應(yīng)給予處理。

3.4 止瀉

次碳酸鉍、鞣酸蛋白、氫氧化鋁等收斂劑或藥用炭吸附劑，但必須在急性期過(guò)后用，或消旋卡多曲口服，另外可用氯丙嗪，可抑制或減輕由腸毒素或侵襲性細(xì)菌引起的腸黏膜分泌作用，并可止吐。

3.5 微生態(tài)療法

雙歧桿菌（麗珠腸樂(lè)、回春生、三珠口服液）、乳酸菌素片、（媽咪愛(ài)）枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒、（整腸生）地衣芽孢桿菌膠囊等口服。

3.6 腸黏膜保護(hù)劑

蒙脫石散口服或灌腸，可吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞正常吸收與分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用，以阻止病原微生物的攻擊。

3.7 針灸療法

止瀉穴、足三里等[14，15]

3.8 中藥

雙黃連靜滴，嬰兒素、雙苓止瀉口服液口服等。

3.9 營(yíng)養(yǎng)療法。

①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。②人工喂養(yǎng)者，調(diào)整飲食。③靜脈營(yíng)養(yǎng)：10%脂肪乳（2～3）g/（kg·d）、復(fù)方氨基酸（2～2.5）g/（kg·d）、葡萄糖（12～15）g/（kg·d）、電解質(zhì)及多種維生素適量、總液體（120～150）mL/（kg·d）、總熱卡（50～90）kcal/（kg·d）[16～18]。

目前腹瀉病的診治方案中均為每天每千克的補(bǔ)液量法，此研究創(chuàng)新出每次每千克的補(bǔ)液量法；因碳酸氫鈉液制劑只有5%，而計(jì)算時(shí)用1.4%濃度，此研究創(chuàng)新出碳酸氫鈉液體量快速轉(zhuǎn)換公式，便于臨床實(shí)用，每次補(bǔ)液寧少勿多，為完全糾正留有余地，補(bǔ)后評(píng)估，不足再加[19]。研究認(rèn)為診斷是關(guān)鍵，侵襲性腹瀉應(yīng)用抗菌素，非侵襲性腹瀉應(yīng)用中藥如雙黃連靜滴及分泌型lgA（SlgA）人初乳口服，避免濫用抗生素治療腹瀉，而液體療法是治療方案的基礎(chǔ)，并配合好各種止瀉藥物的應(yīng)用而治愈腹瀉病。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：246-255.

[2]William W，Hay Jr（美）//李成榮譯.現(xiàn)代兒科疾病診斷與治療[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：529-530.

[3]方鶴松.中國(guó)腹瀉病診斷治療方案[J].臨床兒科雜志，1994，12（3）：148.

[4]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1286-1298.

[5]《中國(guó)實(shí)用兒科》雜志社編輯部.中國(guó)兒科專家經(jīng)驗(yàn)文集[M].沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1994:254-255.

[6]袁承文.兒科治療學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992:234-245.

[7]徐偉.雙黃連粉針治療非侵襲性腹瀉的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2010，26（9）：115.

[8]北京協(xié)和醫(yī)院.兒科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:247.

[9]徐偉.小兒腹瀉液體療法的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，26（9）：56.

[10]鄧靜.兒科病最新治療（3）[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1995: 83-96.

[11]萬(wàn)力生，袁雄偉.兒科疾病液體療法[M].廣州：廣東科技出版社，2009：97-103.

[12]徐新獻(xiàn)，徐立新，陳平.兒科危重病癥現(xiàn)代治療[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，1997：121.

[13]宋殿寬，袁曾榮，高鳳桐.兒科醫(yī)師臨床與晉級(jí)指導(dǎo)[M].吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1994：37.

[14]洪慶成，何啟志.兒科病最新治療（1）[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1993：84.

[15]楊錫強(qiáng).中西醫(yī)診療方法叢書-兒科分冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：61.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:209-217.

[17]吳升華.兒科住院醫(yī)師手冊(cè)[M].第2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008：454-460.

[18]尚云曉.兒科醫(yī)囑常規(guī)與禁忌[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009: 199-205.

[19]吳希如，李萬(wàn)鎮(zhèn).臨床兒科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005：1379.