胸腹聯合傷患者的麻醉與管理

陳永祥 胡文晟 鄧玲玲 李旭東 楊頤罡 宋寶昌 石 健

（長春市中心醫院麻醉科，吉林長春130051）

國內文獻報道認為，胸腹腔臟器損傷的同時伴有橫膈貫穿傷者稱其為胸腹聯合傷，而膈肌未受損傷的胸腹腔臟器損傷稱其為胸腹多發性損傷[1，2]。患者為同一致傷因素同時造成膈肌和胸腹腔臟器的損傷，具有急、重、危及死亡率高等特點。本研究回顧性分析了筆者所在醫院1959年1月～2011年1月52年間79例胸腹聯合傷患者的麻醉與管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患者中男70例，女9例；年齡最大71歲，最小13歲，以中青年居多；血氣胸55例（69.62%），失血性休克37例（46.83%）；術前已明確診斷出膈肌損傷者53例（67.09%），另26例（32.91%）為術中探查膈肌后方明確診斷。死亡的10例中有2例在氣管插管后尚未手術即發生心臟驟停死亡；80年代前因失血性休克靜脈通路不暢、擴容及輸血不及時術中死亡2例；開胸后突然有大量血液經氣管導管涌出溺血死亡1例；另5例術后因病情危重發生ARDS或多臟器功能衰竭而死亡。受傷原因：開放性損傷的52例中刀傷34例、車禍傷8例、炸傷5例、高空墜落傷3例、槍傷2例。閉合性損傷的27例中車禍傷13例、擠壓傷6例、打擊傷5例、墜落傷3例。

1.2 手術入路及所見

經腹手術16例、經胸手術12例；先開胸后加開腹40例，經胸腹聯合切口11例。經兩次手術者7例。左側膈肌損傷37例、右側膈肌損傷31例，兩處膈肌損傷11例。損傷臟器包括心包、心肌損傷9例、肺及支氣管損傷19例、肋間動脈損傷12例、脾破裂13例、肝破裂15例、胃破裂6例、腸破裂8例、腎破裂4例。合并2～3個臟器損傷41例、3～4個臟器損傷19例。膈疝28例占35.44%（疝內容物：胃16例，腸7例，胃腸5例）。

1.3 麻醉前處理

1.3.1 血氣胸處理 90年代前的67例中住院患者49例，其中31例作了胸腔閉式引流；另有18例是從急診科直接送入手術室，僅5例做了胸腔閉式引流，未作胸腔閉式引流的13例患者，對其中8例呼吸極度困難、嚴重缺氧非常危急的張力性氣胸患者行面罩輔助供氧，迅即用無菌止血鉗擴通胸壁開放性創口行閉式引流后即刻麻醉誘導氣管插管。90年代后的12例有6例住院患者入手術室前已行胸腔閉式引流。6例從急診室直接入手術室后，麻醉誘導前即實行胸腔閉式引流。

1.3.2 擴容抗休克 對失血性休克至少應開放兩條靜脈積極擴容，其中應有一條中心靜脈。90年代前患者入手術室后先靜滴5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐500～1000mL；90年代中期以快速輸注平衡鹽溶液和706代血漿1000～1500mL；90年代后期以輸注血代、血定安、萬汶及晶花等膠體液進行擴容，術中及時等量輸血。對沒有空腔臟器破裂及細菌污染的27例患者（心包心肌損傷3例，肺損傷9例，脾破裂11例，肝破裂4例），采用國產ZT-2000及ZT-3000型血液回收機實施了自體血液回收與回輸，平均每例回收原血2267mL，每例平均回輸濃縮紅細胞1275mL，減少了庫存血液的應用。

1.4 麻醉方法

本組79例，其中64例選擇了氣管插管靜吸復合全麻，13例選擇了氣管插管全麻加硬膜外聯合麻醉。早年2例術前診斷為閉合性腹部損傷誤選硬膜外麻醉，開腹后即刻出現呼吸困難乏氧，心率減慢，血壓下降，立即面罩供氧行氣管插管方轉危為安，但教訓深刻。提示嚴重復雜腹外傷選氣管插管全麻為上策。

1.4.1 麻醉誘導 對于失血性休克患者，90年代前采取靜注哌替啶、異丙嗪或地西泮、芬太尼、氯胺酮加表麻清醒氣管插管23例；血壓穩定者靜注2.5%硫噴妥鈉或芬太尼、安定伍用肌松藥氯化琥珀膽堿快誘導氣管插管38例；對6例頻死患者僅靜注安定或小劑量氯胺酮加表麻行氣管內插管。90年代后的12例中有7例采用靜注芬太尼、力蒙欣伍用萬可松快誘導氣管插管；對2例飽食和2例考慮膈疝患者采用靜注芬太尼、咪唑安定加表麻慢誘導氣管插管，1例頻死患者僅靜注安定10mg未行表麻即刻氣管插管供氧。

1.4.2 麻醉維持 90年代前多選用靜滴普魯卡因加氯胺酮、芬太尼、肌松藥并吸入安氟醚復合淺麻醉，機械控制呼吸。90年代后以分次靜注芬太尼或靶控輸注力蒙欣伍用肌松劑萬可松或阿端行機械通氣，吸入麻醉藥以七氟烷為主。常規監測ECG、SpO2、ETCO2、CVP、血氣等。全麻加硬膜外的13例患者中，對血壓偏低或不穩定的5例患者術中硬膜外腔未用局麻藥，對血壓較穩定的8例患者多選用1%利多卡因（6～8）mL/次硬膜外注射；其中有9例采用美國雅培微電腦鎮痛泵硬膜外術后鎮痛，鎮痛液為0.75%布比卡因30mL+芬太尼0.6mg+氟哌利多5 mg+生理鹽水156mL，共200mL，給藥方式為負荷劑量5mL，持續輸注速度3mL/h，PCA3mL，鎖定時間30min。

2 結果

本組79例，痊愈69例，成功率87.34%；死亡10例，死亡率12.66%。

3 討論

3.1 糾治休克

嚴重創傷并有大量出血導致休克、低氧血癥時可引起微血管舒縮功能失調，毛細血管通透性明顯增強，大量液體轉移到組織間隙、胸腹腔及腸腔等第三間隙，丟失的液體量可達血容量的20%～30%，全身有效循環血量明顯減少，各臟器處于低氧、低灌注狀態，多種炎性介質和細胞因子的釋放、劇烈的炎癥反應又可導致血管容量增加，使有效循環血量嚴重不足，應積極擴容增補有效循環血量維持液體正平衡。根據失血情況等量輸血，對大量失血患者在輸血同時適當補充血漿、冷沉淀、血小板等防止凝血紊亂。

有些失血性休克又同時并發肺挫傷患者，給麻醉管理帶來一定難度，因糾治失血性休克往往需要快速擴容，而肺挫傷又應該控制容量；容量過多又易導致肺水腫。容量不足血壓難以維持、休克難以糾正，故提倡行MAP、CVP等血流動力學監測。輸血補液應嚴格掌握速度和總量，以防或加重肺水腫及ARDS的發生。適時應用血管活性藥物有利于重要器官的血供。術前或術中長時間低血壓易導致嚴重酸中毒，應監測尿量，根據血氣分析及時糾正酸中毒，維持酸堿平衡。

3.2 呼吸管理

為避免氣管內全麻加壓呼吸時造成張力性氣胸而發生呼吸心跳驟停，血氣胸宜在氣管插管前先行胸腔閉式引流。在病情非常危急時，對有開放性傷口且又屬于張力性氣胸者，術者可立即用無菌止血鉗擴通胸壁創口行胸腔閉式引流后進行麻醉誘導行氣管插管。

診斷明確的胸腹聯合傷患者，不主張應用肌松藥和正壓通氣快誘導，以盡量選擇慢誘導氣管插管為好，理由是此類患者病情復雜，傷前是否飽食或是否伴有外傷性膈疝，應用肌松藥后膈肌麻痹、疝孔放松，使疝入胸腔的臟器增多，縱隔移位更甚而危及生命[3]。

閻長儀等[4]報道1例外傷性膈疝快誘導后即刻發生低血壓，心跳驟停未來得及手術死亡的病例[4]。估計本組早年麻醉誘導后尚未手術即死亡的2例可能屬此類，教訓深刻。

3.3 優先處理致命傷

無論是先開胸或開腹，都應在迅速控制心臟、大血管及肝、脾等實質性臟器大出血后，再實施空腔臟器的修補。盡量縮短手術麻醉時間。對暫不危及患者生命和功能的其他部位損傷可簡單處置，待生命體征穩定后擇期手術。

3.4 藥物的選擇

休克患者不宜選擇如硫噴妥鈉、咪唑安定等對心肌有抑制效應的藥物進行麻醉誘導，以防血壓繼續下降或心肌抑制導致心跳驟停，可用小劑量氯胺酮或依托咪酯、地西泮等誘導。麻醉維持以選用氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼伍用肌松劑淺麻醉對患者有利，因為其對循環系統的干擾比吸入安氟醚、七氟醚都輕，待血壓回升后如麻醉深度不夠時再適當吸入少量揮發性麻醉劑。

確診有心包填塞者，麻醉前應先行心包穿刺減壓，麻醉誘導更不宜采用對心肌有抑制效應的藥物。

3.5 ARDS麻醉期間的管理

合并肺挫傷的患者，其肺毛細血管通透性增加、肺間質水腫，手術前即出現以常規供氧方式難以糾正的低氧血癥為特征的ARDS，而此種情況往往又被非專科所認識。故氣管插管麻醉后及早采用PEEP方式機械通氣，大劑量應用激素和利尿劑，以減輕肺間質水腫。對咳血患者的麻醉誘導既力求平穩，又要達到一定的深度，對避免氣管插管時嗆咳加重咳血造成誤吸可能會有利。插管操作時一旦咳血應迅速頭低位吸引。對疑有肺或支氣管損傷的患者，應插雙腔導管以防胸腔血液灌入可能合并損傷支氣管而溺血致死。

本組1例即為肺及支氣管損傷，開胸后有大量血液經氣管導管涌出而死亡。有2例術中經氣管導管大量血液涌出，SpO2急劇下降，立即吸引氣道血液，臨時緊急更換雙腔導管，才使患者獲得救治。故20世紀90年代后對4例肺或支氣管損傷的患者應用了雙腔氣管導管。

3.6 加強監測

此類患者傷勢復雜且危急。在保證基本參數監測下如ECG、SpO2、ETCO2、HR即應迅速麻醉，積極開刀優先處置致命傷。暫不必追求既需一定技術含量又耗時過長才能完成的有創監測而浪費寶貴的救治時間，待病情、時間、人員等允許后，再考慮升級監護項目。如行深靜脈穿刺置管以保證輸血輸液通暢并可監測CVP，以便調控輸血補液的速度和量；動脈穿刺血流動力學監測、適時進行血氣分析，這對監測和維護患者生命體征、指導搶救用藥非常重要。

近年文獻報道，大量的臨床觀察發現，多臟器損傷的傷情不僅是各部位傷情簡單的相加，應視其為臟器功能障礙相互加重的結果[5-6]。此類患者對麻醉藥物的耐量低且代謝緩慢，而導致蘇醒延遲或已顯現ARDS或凝血紊亂傾向者，為保證充分供氧和呼吸機支持，這類患者術后可酌情晚拔管，必要時行氣管切開，置入帶氣囊的氣管套管便于長時間機械通氣。加強對各臟器功能的監測與維護，才能提高胸腹聯合傷患者救治的成功率。

3.7 選擇合適的方法和藥物進行良好的鎮靜鎮痛

嚴重創傷后患者機體因疼痛而處于嚴重的應激反應狀態，使得臨床病情加重，甚至出現嚴重后果，因此充分的鎮靜鎮痛將有助于臨床病情的緩解，提高臨床治療效果[5]。但在選擇鎮靜鎮痛方法和藥物方面應避免對呼吸和循環系統的影響。

[1]田子樸，周清華，楊俊杰，等.胸部創傷1166例臨床體會[J].中華胸心血管外科雜志，1990，6（2）：103.

[2]張春明，穆強，張進峰.胸腹聯合傷的診斷與治療[J].臨床，1996，3（2）：96-97.

[3]徐佩華.創傷性膈疝的麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志，1987，3（4）：222.

[4]閻長儀，陳少文.外傷性膈疝手術麻醉的教訓[J].中華麻醉雜志，1984，4（1）：63.

[5]王希峰，康焰，劉進.重癥病房機械通氣病人的鎮靜[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29（2）：141-145.

[6]馬四清，吳新民，楊正平，等.高原嚴重多發傷并發多臟器功能障礙綜合征的危險因素及治療策略[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2009，4（2）：97.