胸腹聯(lián)合傷患者的麻醉與管理

陳永祥 胡文晟 鄧玲玲 李旭東 楊頤罡 宋寶昌 石 健

（長春市中心醫(yī)院麻醉科，吉林長春130051）

國內(nèi)文獻(xiàn)報道認(rèn)為，胸腹腔臟器損傷的同時伴有橫膈貫穿傷者稱其為胸腹聯(lián)合傷，而膈肌未受損傷的胸腹腔臟器損傷稱其為胸腹多發(fā)性損傷[1，2]。患者為同一致傷因素同時造成膈肌和胸腹腔臟器的損傷，具有急、重、危及死亡率高等特點(diǎn)。本研究回顧性分析了筆者所在醫(yī)院1959年1月～2011年1月52年間79例胸腹聯(lián)合傷患者的麻醉與管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患者中男70例，女9例；年齡最大71歲，最小13歲，以中青年居多；血?dú)庑?5例（69.62%），失血性休克37例（46.83%）；術(shù)前已明確診斷出膈肌損傷者53例（67.09%），另26例（32.91%）為術(shù)中探查膈肌后方明確診斷。死亡的10例中有2例在氣管插管后尚未手術(shù)即發(fā)生心臟驟停死亡；80年代前因失血性休克靜脈通路不暢、擴(kuò)容及輸血不及時術(shù)中死亡2例；開胸后突然有大量血液經(jīng)氣管導(dǎo)管涌出溺血死亡1例；另5例術(shù)后因病情危重發(fā)生ARDS或多臟器功能衰竭而死亡。受傷原因：開放性損傷的52例中刀傷34例、車禍傷8例、炸傷5例、高空墜落傷3例、槍傷2例。閉合性損傷的27例中車禍傷13例、擠壓傷6例、打擊傷5例、墜落傷3例。

1.2 手術(shù)入路及所見

經(jīng)腹手術(shù)16例、經(jīng)胸手術(shù)12例；先開胸后加開腹40例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口11例。經(jīng)兩次手術(shù)者7例。左側(cè)膈肌損傷37例、右側(cè)膈肌損傷31例，兩處膈肌損傷11例。損傷臟器包括心包、心肌損傷9例、肺及支氣管損傷19例、肋間動脈損傷12例、脾破裂13例、肝破裂15例、胃破裂6例、腸破裂8例、腎破裂4例。合并2～3個臟器損傷41例、3～4個臟器損傷19例。膈疝28例占35.44%（疝內(nèi)容物：胃16例，腸7例，胃腸5例）。

1.3 麻醉前處理

1.3.1 血?dú)庑靥幚?90年代前的67例中住院患者49例，其中31例作了胸腔閉式引流；另有18例是從急診科直接送入手術(shù)室，僅5例做了胸腔閉式引流，未作胸腔閉式引流的13例患者，對其中8例呼吸極度困難、嚴(yán)重缺氧非常危急的張力性氣胸患者行面罩輔助供氧，迅即用無菌止血鉗擴(kuò)通胸壁開放性創(chuàng)口行閉式引流后即刻麻醉誘導(dǎo)氣管插管。90年代后的12例有6例住院患者入手術(shù)室前已行胸腔閉式引流。6例從急診室直接入手術(shù)室后，麻醉誘導(dǎo)前即實(shí)行胸腔閉式引流。

1.3.2 擴(kuò)容抗休克 對失血性休克至少應(yīng)開放兩條靜脈積極擴(kuò)容，其中應(yīng)有一條中心靜脈。90年代前患者入手術(shù)室后先靜滴5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐500～1000mL；90年代中期以快速輸注平衡鹽溶液和706代血漿1000～1500mL；90年代后期以輸注血代、血定安、萬汶及晶花等膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，術(shù)中及時等量輸血。對沒有空腔臟器破裂及細(xì)菌污染的27例患者（心包心肌損傷3例，肺損傷9例，脾破裂11例，肝破裂4例），采用國產(chǎn)ZT-2000及ZT-3000型血液回收機(jī)實(shí)施了自體血液回收與回輸，平均每例回收原血2267mL，每例平均回輸濃縮紅細(xì)胞1275mL，減少了庫存血液的應(yīng)用。

1.4 麻醉方法

本組79例，其中64例選擇了氣管插管靜吸復(fù)合全麻，13例選擇了氣管插管全麻加硬膜外聯(lián)合麻醉。早年2例術(shù)前診斷為閉合性腹部損傷誤選硬膜外麻醉，開腹后即刻出現(xiàn)呼吸困難乏氧，心率減慢，血壓下降，立即面罩供氧行氣管插管方轉(zhuǎn)危為安，但教訓(xùn)深刻。提示嚴(yán)重復(fù)雜腹外傷選氣管插管全麻為上策。

1.4.1 麻醉誘導(dǎo) 對于失血性休克患者，90年代前采取靜注哌替啶、異丙嗪或地西泮、芬太尼、氯胺酮加表麻清醒氣管插管23例；血壓穩(wěn)定者靜注2.5%硫噴妥鈉或芬太尼、安定伍用肌松藥氯化琥珀膽堿快誘導(dǎo)氣管插管38例；對6例頻死患者僅靜注安定或小劑量氯胺酮加表麻行氣管內(nèi)插管。90年代后的12例中有7例采用靜注芬太尼、力蒙欣伍用萬可松快誘導(dǎo)氣管插管；對2例飽食和2例考慮膈疝患者采用靜注芬太尼、咪唑安定加表麻慢誘導(dǎo)氣管插管，1例頻死患者僅靜注安定10mg未行表麻即刻氣管插管供氧。

1.4.2 麻醉維持 90年代前多選用靜滴普魯卡因加氯胺酮、芬太尼、肌松藥并吸入安氟醚復(fù)合淺麻醉，機(jī)械控制呼吸。90年代后以分次靜注芬太尼或靶控輸注力蒙欣伍用肌松劑萬可松或阿端行機(jī)械通氣，吸入麻醉藥以七氟烷為主。常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、ETCO2、CVP、血?dú)獾取Ｈ榧佑材ね獾?3例患者中，對血壓偏低或不穩(wěn)定的5例患者術(shù)中硬膜外腔未用局麻藥，對血壓較穩(wěn)定的8例患者多選用1%利多卡因（6～8）mL/次硬膜外注射；其中有9例采用美國雅培微電腦鎮(zhèn)痛泵硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液為0.75%布比卡因30mL+芬太尼0.6mg+氟哌利多5 mg+生理鹽水156mL，共200mL，給藥方式為負(fù)荷劑量5mL，持續(xù)輸注速度3mL/h，PCA3mL，鎖定時間30min。

2 結(jié)果

本組79例，痊愈69例，成功率87.34%；死亡10例，死亡率12.66%。

3 討論

3.1 糾治休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷并有大量出血導(dǎo)致休克、低氧血癥時可引起微血管舒縮功能失調(diào)，毛細(xì)血管通透性明顯增強(qiáng)，大量液體轉(zhuǎn)移到組織間隙、胸腹腔及腸腔等第三間隙，丟失的液體量可達(dá)血容量的20%～30%，全身有效循環(huán)血量明顯減少，各臟器處于低氧、低灌注狀態(tài)，多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放、劇烈的炎癥反應(yīng)又可導(dǎo)致血管容量增加，使有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，應(yīng)積極擴(kuò)容增補(bǔ)有效循環(huán)血量維持液體正平衡。根據(jù)失血情況等量輸血，對大量失血患者在輸血同時適當(dāng)補(bǔ)充血漿、冷沉淀、血小板等防止凝血紊亂。

有些失血性休克又同時并發(fā)肺挫傷患者，給麻醉管理帶來一定難度，因糾治失血性休克往往需要快速擴(kuò)容，而肺挫傷又應(yīng)該控制容量；容量過多又易導(dǎo)致肺水腫。容量不足血壓難以維持、休克難以糾正，故提倡行MAP、CVP等血流動力學(xué)監(jiān)測。輸血補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握速度和總量，以防或加重肺水腫及ARDS的發(fā)生。適時應(yīng)用血管活性藥物有利于重要器官的血供。術(shù)前或術(shù)中長時間低血壓易導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r糾正酸中毒，維持酸堿平衡。

3.2 呼吸管理

為避免氣管內(nèi)全麻加壓呼吸時造成張力性氣胸而發(fā)生呼吸心跳驟停，血?dú)庑匾嗽跉夤懿骞芮跋刃行厍婚]式引流。在病情非常危急時，對有開放性傷口且又屬于張力性氣胸者，術(shù)者可立即用無菌止血鉗擴(kuò)通胸壁創(chuàng)口行胸腔閉式引流后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)行氣管插管。

診斷明確的胸腹聯(lián)合傷患者，不主張應(yīng)用肌松藥和正壓通氣快誘導(dǎo)，以盡量選擇慢誘導(dǎo)氣管插管為好，理由是此類患者病情復(fù)雜，傷前是否飽食或是否伴有外傷性膈疝，應(yīng)用肌松藥后膈肌麻痹、疝孔放松，使疝入胸腔的臟器增多，縱隔移位更甚而危及生命[3]。

閻長儀等[4]報道1例外傷性膈疝快誘導(dǎo)后即刻發(fā)生低血壓，心跳驟停未來得及手術(shù)死亡的病例[4]。估計本組早年麻醉誘導(dǎo)后尚未手術(shù)即死亡的2例可能屬此類，教訓(xùn)深刻。

3.3 優(yōu)先處理致命傷

無論是先開胸或開腹，都應(yīng)在迅速控制心臟、大血管及肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器大出血后，再實(shí)施空腔臟器的修補(bǔ)。盡量縮短手術(shù)麻醉時間。對暫不危及患者生命和功能的其他部位損傷可簡單處置，待生命體征穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

3.4 藥物的選擇

休克患者不宜選擇如硫噴妥鈉、咪唑安定等對心肌有抑制效應(yīng)的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以防血壓繼續(xù)下降或心肌抑制導(dǎo)致心跳驟停，可用小劑量氯胺酮或依托咪酯、地西泮等誘導(dǎo)。麻醉維持以選用氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼伍用肌松劑淺麻醉對患者有利，因?yàn)槠鋵ρh(huán)系統(tǒng)的干擾比吸入安氟醚、七氟醚都輕，待血壓回升后如麻醉深度不夠時再適當(dāng)吸入少量揮發(fā)性麻醉劑。

確診有心包填塞者，麻醉前應(yīng)先行心包穿刺減壓，麻醉誘導(dǎo)更不宜采用對心肌有抑制效應(yīng)的藥物。

3.5 ARDS麻醉期間的管理

合并肺挫傷的患者，其肺毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，手術(shù)前即出現(xiàn)以常規(guī)供氧方式難以糾正的低氧血癥為特征的ARDS，而此種情況往往又被非專科所認(rèn)識。故氣管插管麻醉后及早采用PEEP方式機(jī)械通氣，大劑量應(yīng)用激素和利尿劑，以減輕肺間質(zhì)水腫。對咳血患者的麻醉誘導(dǎo)既力求平穩(wěn)，又要達(dá)到一定的深度，對避免氣管插管時嗆咳加重咳血造成誤吸可能會有利。插管操作時一旦咳血應(yīng)迅速頭低位吸引。對疑有肺或支氣管損傷的患者，應(yīng)插雙腔導(dǎo)管以防胸腔血液灌入可能合并損傷支氣管而溺血致死。

本組1例即為肺及支氣管損傷，開胸后有大量血液經(jīng)氣管導(dǎo)管涌出而死亡。有2例術(shù)中經(jīng)氣管導(dǎo)管大量血液涌出，SpO2急劇下降，立即吸引氣道血液，臨時緊急更換雙腔導(dǎo)管，才使患者獲得救治。故20世紀(jì)90年代后對4例肺或支氣管損傷的患者應(yīng)用了雙腔氣管導(dǎo)管。

3.6 加強(qiáng)監(jiān)測

此類患者傷勢復(fù)雜且危急。在保證基本參數(shù)監(jiān)測下如ECG、SpO2、ETCO2、HR即應(yīng)迅速麻醉，積極開刀優(yōu)先處置致命傷。暫不必追求既需一定技術(shù)含量又耗時過長才能完成的有創(chuàng)監(jiān)測而浪費(fèi)寶貴的救治時間，待病情、時間、人員等允許后，再考慮升級監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。如行深靜脈穿刺置管以保證輸血輸液通暢并可監(jiān)測CVP，以便調(diào)控輸血補(bǔ)液的速度和量；動脈穿刺血流動力學(xué)監(jiān)測、適時進(jìn)行血?dú)夥治觯@對監(jiān)測和維護(hù)患者生命體征、指導(dǎo)搶救用藥非常重要。

近年文獻(xiàn)報道，大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多臟器損傷的傷情不僅是各部位傷情簡單的相加，應(yīng)視其為臟器功能障礙相互加重的結(jié)果[5-6]。此類患者對麻醉藥物的耐量低且代謝緩慢，而導(dǎo)致蘇醒延遲或已顯現(xiàn)ARDS或凝血紊亂傾向者，為保證充分供氧和呼吸機(jī)支持，這類患者術(shù)后可酌情晚拔管，必要時行氣管切開，置入帶氣囊的氣管套管便于長時間機(jī)械通氣。加強(qiáng)對各臟器功能的監(jiān)測與維護(hù)，才能提高胸腹聯(lián)合傷患者救治的成功率。

3.7 選擇合適的方法和藥物進(jìn)行良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者機(jī)體因疼痛而處于嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，使得臨床病情加重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果，因此充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛將有助于臨床病情的緩解，提高臨床治療效果[5]。但在選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法和藥物方面應(yīng)避免對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

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[5]王希峰，康焰，劉進(jìn).重癥病房機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29（2）：141-145.

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