多通道微創經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石

黃蔚山 梁建奇 林灼怡

（廣東省恩平市人民醫院，廣東恩平529400）

腎結石是臨床上常見的疾病，特別是復雜性腎結石，因其對腎功能危害大而且較難清除而備受關注。目前國內外治療方法有開放手術、ESWL、單通道穿刺取石等。多通道微創經皮腎穿刺取石術能彌補上述方法創傷性較大、器械及操作復雜、結石清除率低及并發癥較多等不足。為了探討多通道微創經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石的安全性和臨床效果，筆者對2006年1月～2010年10月期間共20例復雜性腎結石患者行多通道微創經皮腎穿刺取石術的臨床資料進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者，男11例，女9例，年齡23～69歲。左腎石11例，右腎石9例。全鹿角狀結石6例，部分鹿角結石和多發性結石14例，合并感染或膿腎3例。本組病例陽性結石17例，陰性結石3例。結石大小為縱徑19～62mm，橫徑20～49mm。

1.2 手術方法

一般情況下分二期取石，患者先在局麻下行逆行輸尿管插管，然后取俯臥位，腎區腹部下墊一小枕使腰背成一平面。在B超或C-臂X線的引導下，以第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛骨之間的區域為穿刺點，用18號腎穿刺針穿刺所需的腎盞，一般以中盞最多，上、下盞次之。穿刺成功后，導入0.035英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增，擴張至F14或F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立經皮腎取石通道。5～7d后再在硬外麻下用F8/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統，以氣壓彈道碎石機擊碎較大的結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或以鱷嘴鉗取出結石。一般情況下，腎盂出口處及部分結石可順利取出，但分散結石或鹿角形結石位于各盞內部分，需作第2或第3通道取石。在部分結石取出后，按微造瘺腎穿刺方法選擇第2穿刺通道進行穿刺及擴張，建立兩條通道以加快取石速度，并有利于取出分散在各盞內的結石。部分病例由于開放手術后腎臟位置結構改變，需作第3穿刺通道取石，其方法與第2通道相同，選穿刺點需到達殘留結石所在腎盞。術后常規留置F5雙J管及F14/16腎造瘺管。術后觀察患者結石清除率、手術前后血肌酐的變化、術后并發癥。

2 結果

20例患者共作經皮腎穿刺通道42條，其中雙穿刺通道18例，三穿刺通道2例。共作32次取石，其中一次取石6例，二次取石21例，三次取石5例。全部病例腎盞及主要腎盞結石均被取出。8例患者全部取凈，其余只有散在結石者術后作ESWL輔助治療，大部分能陸續排出，結石清除率達80%。對手術后UPJ狹窄病例，則在取石后同時作狹窄擴張或內切，置內支架引流以解決腎流出道梗阻。本組患者未出現氣胸、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。

3 討論

微創經皮腎穿刺取石術已經成為治療復雜性腎結石的重要方法之一。但對于特大的腎結石和多發腎結石用單通道不易取凈時，最好采用二通道或三通道取石。本組20例復雜性腎結石患者接受多通道微創經皮腎穿刺取石術治療，取得滿意療效。

3.1 經皮腎通道的建立

穿刺入路的選擇應根據結石位置、大小及分布情況，有否流出梗阻等決定。一般盡量選擇腎中盞與腎上盞，目的是使輸尿管鏡能到達的腎盞最多。首先向患側輸尿管留置導管推注生理鹽水使腎盂腎盞充盈擴張，再選擇第12肋下、11肋間或10肋間與腋后線到肩胛骨之間的區域為穿刺點，在B超或C-臂X線的引導下用18號腎穿刺針穿刺所需的腎盞。一邊穿刺一邊逆行向腎盂注水，穿入時有觸石感或輕微的落空感，拔出針芯有尿液或鹽水經穿刺針溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入導絲引導筋膜擴張器進行皮腎通道擴張。一般擴張至F14～F16，推入F14或F16的PEEL-AWAY塑料薄鞘建立經皮腎取石通道[1]。

3.2 碎石和取石

經皮腎通道建立后5～7d于硬外麻下用F8/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎集合系統，以氣壓彈道碎石機擊碎較大的結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或以鱷嘴鉗取出結石。一般先不擊碎腎盂口的結石，從而形成腎盂內的高壓注水沖出結石碎塊。在尋找距穿刺盞較遠的結石時，可以盡量將工作鞘置入盞內或盞頸口，有利于取出盞內結石。如果盞頸口小，可再置一根斑馬導絲入腎盞內作引導，有利于反復進鏡取石。一般情況下，腎盂出口處及部分結石可順利取出，但分散結石或鹿角形結石位于各盞內部分，需作第2或第3通道取石。多通道形成后，避免了單向沖洗造成的感染擴散，被擊碎的細小結石從另一通道流出，減少了碎石殘留，加快了取石速度[2，3]。

3.3 注意事項

輸尿管鏡進入腎集合系統內觀察時要注意腔內解剖標志，動作要輕柔，如動作粗暴則容易造成腎裂傷、腎盞頸口損傷以及腎集合系統黏膜損傷而引致出血。把握擴張管入腎的深度，避免盲目穿刺及擴張，是避免術中出血的主要措施。術中避免結石部分嵌入腎實質內以及術后早期避免過早下床活動也是避免術后出血的主要措施[4]。對于膿腎的患者因容易出血，勉強一期取石，必定要加大灌注泵的水壓與流量，使手術視野清楚，同時也容易造成腎實質的返流，造成菌血癥或中毒性休克。對于殘留結石是否需要進行體外沖擊波碎石，目前仍有爭論，有人認為殘留結石直徑＜2cm，體外沖擊碎石次數＜2次，在排石過程中不會造成輸尿管梗阻，可以考慮體外沖擊波碎石，但體外沖擊波碎石時兩次治療的間隔時期一定要大于 5～7d，以免對腎功能造成不可逆的損傷[5]。

多通道微創經皮腎穿刺取石可以彌補單一通道所受的限制，窺鏡可以在更大范圍內進入各小盞，輸尿管鏡也易于進入較窄的腎盞頸或通過輸尿管近端，處理盞內結石或近端輸尿管結石。能提高結石清除率，減少術中出血，加快結石的取出速度，最大限度地以最小創傷的方法處理結石及并發癥。對于復雜性腎結石的治療，具有損傷少、療效好、恢復快等優點，是一種微創、可重復的治療手段。可望成為治療復雜性和鹿角型腎結石的一線選擇，并能在較大程度上替代傳統開放手術。

[1]梅驊.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1996：896-899.

[2]李遜，吳開俊.多通道經皮腎穿刺取石治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（8）：469-470.

[3]李遜，吳開俊.經皮腎輸尿管鏡治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志，1995，16（7）：426-427.

[4]Badlani G，Karlin G，Smith AD.Complications of endopyelotomy：Analysis in series of 64 patients[J].J Urol，1988，140（3）：473-475.

[5]葉向東，梁志雄.多通道微創經皮腎取石術治療孤立腎腎結石[J].實用臨床醫學（江西），2005，6（7）：65-66.