異位妊娠腹腔鏡保守治療56例療效分析

謝露芹

（遵義醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院，貴州遵義563002）

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急癥之一，約占總?cè)焉锫实?.5‰～6.8‰[1]。以往確診后大多數(shù)患者需要行開腹手術治療。近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡手術已經(jīng)成為治療異位妊娠的首選治療方法。我院2008年9月～2010年9月應用腹腔鏡保守手術治療異位妊娠56例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月～2010年9月應用腹腔鏡保守手術治療異位妊娠56例，全部為輸卵管異位妊娠患者，年齡最小18歲，最大40歲，均強烈要求保留生育功能。臨床癥狀均有停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血或腹痛病史，均經(jīng)B超或陰道B超檢查確診為未破裂輸卵管妊娠，除外宮內(nèi)妊娠。附件包塊＜3cm，未見胎心管搏動；血β-HCG均＜2000U/L；腹腔鏡術中探查輸卵管妊娠局部管壁完整且無破裂跡象。

1.2 手術方法

采用氣管內(nèi)插管全麻，采用德國STORZ內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機、高頻電凝裝置等。建立氣腹后，臍孔側(cè)緣穿刺10mm trocar，置入腹腔鏡觀察，左右下腹無血管區(qū)各作5mm穿刺孔，置器械操作。

具體手術方法如下：①輸卵管切開取胚術：在宮角部圓韌帶與病變輸卵管間系膜處注射稀釋垂體后葉素，于輸卵管最膨大部分遠離卵巢門縱行線形切開，一般為1～1.5cm。切開后在輸卵管最膨大部分系膜再注入稀釋垂體后葉素，部分患者可見組織物大部分自切口娩出，然后用10mm Y形管反復抽吸輸卵管腔，已破裂者直接用吸引器吸出，若組織物已完整吸出，則多見輸卵管恢復或接近正常大小，顏色接近正常。切口邊緣有滲血者予電凝止血，不縫合輸卵管，然后吸凈積血。②傘端妊娠物擠壓術：適用于包塊較小且包塊接近輸卵管壺腹部、傘部，2把無損傷鉗相對交替鉗夾。術后給予米非司酮25mg，2次/d，口服3～5d，防止持續(xù)性異位妊娠。③間質(zhì)部妊娠行間質(zhì)部切開吸胚及鏡下縫合術。④卵巢妊娠行修補術[2]。

1.3 出院標準

無腹痛、肛門墜脹感、發(fā)熱等不適，生命體征平穩(wěn)，血HCG顯著下降（術后3d下降至原有水平的50%以下），有隨訪條件。

2 結(jié)果

56例患者行腹腔鏡保守手術的手術時間35～105min，出血量30～1500mL，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術。其中輸卵管壺腹部妊娠31例，峽部妊娠14例，傘部妊娠6例，間質(zhì)部妊娠4例，卵巢妊娠1例。其中行輸卵管開窗術27例，輸卵管切開縫合術16例，輸卵管傘端擠出術8例，患側(cè)輸卵管節(jié)段切除聯(lián)合端端吻合術5例。術后住院時間為4～6d，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。隨訪1年，術后1年內(nèi)38例獲得宮內(nèi)妊娠，2例自然流產(chǎn)，2例再次異位妊娠，余14例未獲得妊娠。

3 討論

1977年Bruhat首先報道腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠，具有創(chuàng)傷性小、疼痛輕、手術切口美觀等優(yōu)點。另一方面，腹腔鏡手術視野開闊、清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔其他細小病灶，可將其一并處理。異位妊娠的患者應用腹腔鏡手術的治療原則主要是對有生育要求的婦女，未破裂或流產(chǎn)型的輸卵管妊娠，可行保留輸卵管手術，根據(jù)輸卵管著床部位及輸卵管病變情況選擇術式。

3.1 腹腔鏡保守手術治療指征[3]

①妊娠位于輸卵管的傘部、壺腹部或峽部；②輸卵管妊娠未破裂或雖已破裂但破口較小（已有破裂不進行局部注藥治療）；③輸卵管妊娠病灶直徑＜4cm，內(nèi)出血不多，患者生命體征穩(wěn)定；④無盆腔、腹腔感染[1]。腹腔鏡輸卵管妊娠術式選擇應根據(jù)患者是否有生育要求及術中情況具體決定，如采取保守性手術，由于切口小，最大限度地減少手術后盆腔粘連機會，有利于術后生育能力的恢復。采用擠胚術不會破壞輸卵管的結(jié)構(gòu)，增加了術后再受孕的機會。在有腹腔鏡手術條件的醫(yī)院，可將其列為首選的手術方式。輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療成功，主要在于預防和正確處理PEP，避免再次手術切除輸卵管。腹腔鏡最大特點是能使早期患者及少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型患者在輸卵管妊娠破裂前或在流產(chǎn)早期即可診斷，為鏡下施行微創(chuàng)手術贏得了時間，對有生育要求的患者有非常重要意義[4]。

3.2 腹腔鏡在診治異位妊娠中的優(yōu)勢[5]

①可明確診斷多數(shù)病例；②可同時實施腹腔鏡手術，將異位妊娠病灶切除；③可直接注射MTX到異位妊娠病灶內(nèi)。腹腔鏡能夠直接觀察妊娠部位、周圍組織破壞程度、內(nèi)出血量等，為判別異位妊娠的種類提供依據(jù)，為手術方式的選擇提供實際資料。

綜上所述，腹腔鏡保守治療手術成功率高，療效好，手術時間短，出血少，住院時間短，具有廣闊的應用前景。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：169-175.

[2]安月盤，游存厚，祝嘯先.異位妊娠腹腔鏡保守手術55例臨床分析[J].中外健康文摘，2009，6（27）：110.

[3]王紅英，田春.腹腔鏡保守手術治療異位妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：922-923.

[4]王麗萍.腹腔鏡保守手術治療異位妊娠[J].長治醫(yī)學院學報，2009，23（6）：435-436.

[5]于春梅，高洋，畢榮.腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（20）：177-178.