藥源性低鉀血癥及防治體會(huì)

王燕 神芳祥

（1.山東省滕州市婦幼保健院，山東滕州277500；2.山東省棗莊市薛城區(qū)中醫(yī)院，山東棗莊277000）

鉀是人體最重要的陽(yáng)離子之一，主要的生理作用是維持細(xì)胞的正常代謝，維持機(jī)體（細(xì)胞內(nèi)）容量及離子、滲透壓、酸堿平衡，維持神經(jīng)及肌肉細(xì)胞膜的興奮性及維持心肌細(xì)胞的正常功能。正常人體鉀的總量在成人男性約為50～55mmol/kg，女性40～50mmol/kg。鉀98%分布在細(xì)胞內(nèi)，濃度為150～155mmol/L，構(gòu)成機(jī)體鉀庫(kù)；2%在細(xì)胞外，血漿鉀僅占0.3%，血漿鉀正常濃度為3.5～5.5mmol/L[1]。鉀作為人體生命的必需離子，絕大多數(shù)以離子狀態(tài)存在于體內(nèi)。諸多因素可造成血鉀降低，其中藥物是導(dǎo)致血鉀降低的主要原因之一，血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)引起一系列癥狀和體征稱為低鉀血癥。引起低鉀血癥的藥物主要有激素和排鉀利尿劑等，近年來在臨床上又發(fā)現(xiàn)一些藥物可導(dǎo)致低血鉀。現(xiàn)在就此作一概述，報(bào)道如下。

1 常見導(dǎo)致低鉀血癥的藥物

1.1 促進(jìn)鉀排出的藥物

1.1.1 排鉀利尿劑和脫水劑 此類藥物是引發(fā)藥源性低鉀血癥的常見藥物。高效利尿劑呋塞米、依他尼酸、布美他尼等，噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、三氯噻嗪、環(huán)戊氯噻嗪均增加鉀排泄，其中噻嗪類利尿劑所致低鉀血癥發(fā)生率為2%～4%，且與服藥劑量有明顯相關(guān)性，這些藥物聯(lián)合使用或與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)更易發(fā)生低鉀血癥。甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等脫水劑產(chǎn)生滲透性利尿，同時(shí)使鉀排泄增加。

1.1.2 激素類 臨床常用的地塞米松、氫化可的松、潑尼松等糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，增加水鈉潴留和鉀排出，導(dǎo)致水腫、高血壓、低血鉀。

1.1.3 消化系統(tǒng)藥物 甘珀酸鈉（生胃酮）治療胃潰瘍時(shí)低鉀血癥發(fā)生率為33.4%～44.4%；強(qiáng)力新治療慢性肝炎（100mL/d，靜滴2～12個(gè)月），低鉀血癥發(fā)生率為18%。強(qiáng)力寧和甘草甜素在治療急性黃疸性肝炎時(shí)也已有多篇引起低鉀血癥的報(bào)道。

1.1.4 瀉藥 瀉藥刺激腸道蠕動(dòng)或增加腸內(nèi)水分，軟化糞便，潤(rùn)滑腸道而使排便順暢的同時(shí)，使消化液中豐富的鉀隨腸液排出增加而導(dǎo)致低血鉀，在長(zhǎng)期大劑量使用瀉藥的慢性便秘患者中，低血鉀癥狀比較明顯。

1.1.5 抗生素類 青霉素類抗生素主要以原型經(jīng)腎小管分泌排泄，并在管腔內(nèi)解離成不被吸收的陰離子，腎小管內(nèi)外電位差增大，鉀重吸收減少，并使遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀功能增強(qiáng)，從而鉀排出增加。阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類、多粘菌素、兩性霉素等因其損傷近曲小管，使鉀重吸收減少排出增加，同時(shí)伴鎂排出增加。林可霉素、克林霉素等也可引發(fā)低鉀血癥，但原理尚不清。抗結(jié)核藥中的異煙肼，抗厭氧菌藥物甲硝唑也可引起低鉀。

1.1.6 神經(jīng)系統(tǒng)藥物 氯丙嗪、氟哌啶醇等導(dǎo)致低鉀性麻痹臨床并非罕見，多發(fā)生于青壯年，大多有長(zhǎng)期用藥史，常由饑餓、暴食、疲勞、腹瀉等因素誘發(fā)[2]。

1.1.7 棉酚 棉酚作為男性避孕藥，可致低鉀性麻痹，發(fā)生率為1%。產(chǎn)棉地區(qū)因食用粗制棉籽油致病，也屢有報(bào)道。

1.1.8 兒茶酚胺類 腎上腺素、減充血?jiǎng)﹤温辄S堿和去甲麻黃堿、支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇、特布他林、麻黃堿、異丙腎上腺素等所致的低鉀血癥在國(guó)外均有個(gè)案報(bào)道，其機(jī)制為兒茶酚胺類可促使鉀離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

1.2 其他

解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林等使鉀經(jīng)腎臟排出增多而導(dǎo)致低血鉀。胰島素、氨基酸和一些靜脈輸液也可引起低血鉀。

1.2.1 胰島素 胰島素促進(jìn)糖原合成，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血清鉀下降，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重心率紊亂而威脅生命，故應(yīng)提高警惕.

1.2.2 靜脈輸液 生理鹽水、復(fù)方氯化鈉、葡萄糖、乳酸鈉、羥乙基淀粉鈉等臨床上各種常用靜脈輸液，當(dāng)大量輸入而未足量補(bǔ)充鉀鹽時(shí)，相對(duì)血鉀濃度降低，機(jī)體總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀正常，只是血清鉀濃度降低。

1.2.3 氨基酸注射液 輸入氨基酸注射液后，氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)合成蛋白質(zhì)，同時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故血清鉀下降。

2 藥源性低鉀血癥的臨床表現(xiàn)

一般血清鉀低于3mmol/L時(shí)出現(xiàn)癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、便秘等消化系統(tǒng)癥狀；神經(jīng)肌肉應(yīng)激性減退，全身性肌無(wú)力，呼吸、吞咽困難；反應(yīng)遲鈍、嗜睡昏迷；心肌興奮性增強(qiáng)，心肌張力減低；腎功能障礙，膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留；代謝性堿中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒等一系列癥狀。

3 藥源性低血鉀的防治

藥物的品種、劑量、療程以及患者病情、個(gè)體差異是引發(fā)藥源性低血鉀的重要因素。對(duì)上述因素綜合考慮，慎用致病藥物。避免同類藥物長(zhǎng)期大劑量合用，排鉀利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)合使用能減少藥源性低血鉀的發(fā)生。條件允許可定期檢測(cè)血鉀濃度，根據(jù)患者病情和血鉀濃度適當(dāng)補(bǔ)充鉀。應(yīng)特別注意接受抗慢性心功能不全強(qiáng)心苷類藥物如地高辛、洋地黃毒苷治療的病人避免低血鉀[3]，強(qiáng)心苷類藥物抑制Na+-K+-ATP酶，鈉鈣交換增加，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，從而增強(qiáng)心肌收縮性，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失鉀，引發(fā)心臟毒性，低血鉀進(jìn)一步增加強(qiáng)心苷類藥物的毒性。

低鉀血癥的治療首選補(bǔ)鉀，必要時(shí)可停用致病藥物，補(bǔ)鉀品種是通過飲食，肉、青菜、水果、豆類含鉀最高，100g約含鉀0.2～0.4g；米面含鉀0.09～0.14g；蛋0.06～0.09g[2]。輕度低鉀血癥首選10%氯化鉀，口服，10～20mL/次，3～4次/d。重度低鉀血癥需要靜脈滴注[4]，一般每天補(bǔ)鉀3～6g，補(bǔ)鉀速度以每小時(shí)不大于20～40mmol為宜，盡量使用等滲氯化鈉為稀釋劑，5%～10%葡萄糖不是理想稀釋劑，以防鉀離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[Μ].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：861-864.

[2]吳曉燕，謝麗娜，楊靜.藥源性低鉀血癥及臨床處理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（17）：167.

[3]劉菊芳，王玉竹，王玉洪.藥源性低鉀血癥及防止體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2005，45（32）：77.

[4]吳曉燕，談麗娜，楊靜，等.藥源性低鉀血癥及臨床處理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47（17）：167-168