癲癇的伽瑪刀治療

李敏杰

癲癇的伽瑪刀治療

李敏杰

目的 探討伽瑪刀治療癲癇的可行性及有效性。方法 42例患者主要依據PET顯像，結合癲癇發作特點、EEG、MRI等檢查綜合定位致癇灶，應用MASEP-SRRS型旋轉式伽瑪刀治療，單純性致癇灶照射邊緣劑量為9～14 Gy，等中心曲線40% ～60%。需加照射杏仁核和海馬時，邊緣劑量25～30 Gy;照射胼胝體時中心劑量75～100 Gy，均為50等劑量曲線。隨訪15～70個月，觀察發作頻率、腦電圖變化情況，評價治療效果。結果 隨訪15～70個月，有效率82%。結論 PET輔助定位下，低劑量伽瑪刀治療頑固性癲癇具有較高的有效率，無嚴重并發癥，是一種有效的癲癇微侵襲外科治療方法;采用9～14 Gy的周邊劑量照射PET提示的致癇灶可取得良好效果。

癲癇;伽瑪刀;正電子發射計算機斷層掃描

立體定向輔助下放射治療顳葉癲癇被視為微侵襲功能神經外科的經典方法，并有逐步取代開顱手術的趨勢［1.2］。對癲癇灶進行低劑量放射外科治療，可達到治療癲癇的目的，避免了局部神經元的受損。2008年1月至2010年12月我們應用正電子發射計算機斷層掃描(positron emission tomography，PET)定位致癇灶，對42例頑固性癲癇患者進行低劑量的刀治療，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中原發性癲癇19例，繼發性癲癇23例。男28例，女14例，年齡分布范圍為4～58歲，其中，4～10歲1例，11～20歲18例，21～30歲17例，31～40歲4例，41～50歲1例，51～60歲1例，平均28.4歲。部位:顳葉22例，額葉9例，枕葉、頂枕各4例，額顳、額頂各2例，頂葉、顳頂各1例，其中癲癇灶位于雙側的1例，位于同側兩個部位的1例。發作類型:復雜部分性發作14例，全身性發作28例。所有患者均經系統、正規用藥3年以上癥狀不見好轉，病程3～30年，平均12年。

1.2 癲癇灶定位 所有患者均經3次以上腦電圖(EEG)檢查，并結合臨床，以出現棘波或尖波或棘慢波為診斷標準。在此基礎上。通過SPECT/PET對原發性癲癇患者在發作期及發作間期出現的不同顯像基本上可確定癲癇灶，并與EEG符合者定為癲癇灶。繼發性癲癇患者在MRI、CT影像上有外傷后軟化灶、鈣化灶、皮質異位、腦室貫通等表現，如果與EEG、SPECT相符者確定為癲癇灶。另外，對于原發性癲癇，可通過SPECT或PET的三維重建圖象顯示的癲癇灶所在的解剖位置，與MRI顯示的三維圖象位置進行對比，從而確定癲癇灶在MRI上的位置，以作手術目標。

1.3 方法 42例患者主要依據PET顯像，結合癲癇發作特點、EEG、MRI等檢查綜合定位致癇灶，應用MASEP-SRRS型旋轉式伽瑪刀治療，單純性致癇灶照射邊緣劑量為9～14 Gy，等中心曲線40%～60%。需加照射杏仁核和海馬時，邊緣劑量25～30 Gy;照射胼胝體時中心劑量75～100 Gy，均為50等劑量曲線。隨訪15～70個月，觀察發作頻率、腦電圖變化情況，評價治療效果。

2 結果

42例患者中，37例為發作間期的PET圖像，表現皮層局限性低代謝灶，其中單發灶34例，多發灶3例;5例為發作期的PET圖像，表現皮層單發的局限性高代謝灶;異常代謝灶常見于顳葉，其次為額葉。發作頻率術前(5.4±2.5)次/月，術后12個月降至(1.4±0.7)次/月，隨訪結束時降至0.9次/月左右，與治療前相比差異具有統計學意義(P＜0.01)。對隨訪患者進行 Wieser療效評定，I～ Ⅱ級為 31.4% ～38.9%，Ⅲ～Ⅳ級為43.6%～51.4%，V～Ⅵ級為15.3% ～23.1%，其中I～Ⅳ級(有效率)為76.9% ～84.6%。主要并發癥為放射性腦水腫，發生率為18.7%，經對癥治療后均能緩解.有效率82%。

3 討論

癲痢是功能性神經外科的常見疾患之一，近幾年來由于診療技術的不斷發展，如磁共振、腦磁圖、皮層深部電極腦電圖、視頻腦電圖及正電子發射斷層掃描的應用，使癲癇灶定位和腦功能定位更加明確，而顯微神經外科的發展及導航技術的應用，使某些難治性癲痢的手術治療成為可能。

近十年來，隨著診斷手段的發展及計算機的應用，使現代外科放射學尤其是立體定向放射神經外科學逐漸成為一門日趨成熟、無痛、不出血的手術學科。伽瑪刀的立體定向放射在癲癇的治療中也取得了一定的效果。

Lindguist等［3］報告應用伽瑪治療的247例動靜脈畸形(AVM)患者中59伴發癲癇，治療后52倒發作停止。Gerszten等［4］治療72冽AVM患者中15例伴發癲癇，治療后13例發作停止。Schrottner等［5］報告1992～1997年伽瑪刀治療的伴有顳葉內側腫瘤的19例癲癇患者給予邊緣劑量12～30 Gy (平均17.3 Gy)，其中11例(58%)出現MRI可見的放時反應，

伽瑪刀放射治療難治性顳葉癲痢 Regis等［6］應用立體定向放射技術治療的第1例難治性顳葉癲痢患者，以伽瑪刀的海馬杏仁核放射治療(劑量為25 Gy)代替顯微外科手術治療。這例患者在治療的當天發作癲痢即被控制，且無臨床并發癥發生。為確定治療的技術參數，對其他3例難治性顳葉癲癇患者進行同樣的放射治療，僅逐漸減低對目標的放射劑量，結果提示療效與放射劑量減低有關。對這4例患者放射治療后隨訪2年，并進行廣泛的臨床研究。放射治療目標的解剖部位包括杏仁核、海馬前體部和頭部及海馬旁回前部。

本研究將WieserI級和Ⅱ級作為治愈標準，Ⅲ級和Ⅳ級為治療有效，V級和Ⅵ級為治療無效。本組治愈率31.4% ～ 38.9%，有效率43.6% ～51.4%，總有效率為76.9% ～84.6%。本研究同時表明，伽瑪刀術后隨著癲癇的控制，患者的EEG情況也明顯好轉，考慮到PET檢查昂貴不易普及，故我們應用常規EEG隨訪評估癲癇治療的效果。本組治療后的并發癥主要是放射性腦水腫，24例在3～12個月復查MRI，4例發生不同程度的腦水腫，其發生率為16.7%。放射性腦水腫的發生與劑量有明確的關系［7］。本組病例功能核團如杏仁核、海馬的刀照射劑量低于其他作者［8］，故術后腦水腫的發生率低。但由于胼胝體、扣帶回和內囊前肢照射劑量較高(中心劑量達到100 Gy)，因此，術后出現水腫的病例主要為上述部位伽瑪刀照射者。針對放射性腦水腫，本組應用脫水藥物進行對癥處理，均在1年半內痊愈。

［1］ 羅旭堅，唐運林，劉偉欽，等.手術治療頑固性癲癇86例.臨床軍醫雜志，2002，30(3):34-35．

［2］ 劉琨，王國棟，張靜華，等.PET輔助定位腦軟化灶伴發難治性癲癇的伽瑪刀治療 .中華神經醫學雜志，2007，6(12): 1260-1264．

［3］ Lindquist C，Kihlstrom L，Hell Strand E.Functional neurosurgery: a future for the Gamma knife.Stereotact Funct Neurosurg，1991，57:72-76．

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［7］ Liscak R，Vladyka V，Novotny JJr，et al．Leksell gatra'mknife lesioning of the mthippocampus:the relationship between radiation dose and functional and structural damage.JNeurosurg，2002，97 (Suppl 5):666-673．

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The treatment of stubborn epilepsy with Ganuna knife

LIMin-jie．The central Hospital of Luohe city，Luohe 462000，China

Objective To explore the feasibility and validity of epilepsy treatmentwith Gamma-knife。Methods PET examination based on F-Fluorodeoxyglucose(F-FDG)was carried out in 42 patients in order to localize epileptogenic foci，and the treatment targetwas comfirmed by the combination of CT，MRI，AEEG，Clinicalmanifestation，according to the results of examination.The treatment outcomes of42 patientswith intractable epilepsy treated by Masep-SRRSGammaKnife were retrospectively analyzed.Peripheral radiation dose of 9～14 Gy to isodose line of 40% ～60%wasmanaged when targetwas pointed to the epileptogenic focus，and 25～30 Gy to 50%wasmanaged to the homolateral amygdala and hippocampus if necessary，and 38～50 Gy to 50%was managed to the callosum if necessary.The follow-up timewere 15～70 months.The seizure frequency of epilepsy and was recorded to evaluate the therapeutic effect.Results The folbw-up time was 15～70 months，availability was 82%.Conclusion Stereotaetic Gamma-knife treatmentwith low radiation dose under the guidance of PET provides a safe．Effective andminimally invasive surgical approach for patientswith intractable epilepsy，and peripheral radiation doses of 9 to 14 Gy for the epileptic loci localized by PET is sufficient to ensure good elinieal outcome．

Epilepsy;Gamma-knife;PET