葡萄胎后絨癌Ⅲ期 1例

陽清香 馮海琪 容玉凝

葡萄胎后絨癌Ⅲ期 1例

陽清香 馮海琪 容玉凝

葡萄胎;絨毛膜上皮癌

馮海琪(主持人,主治醫師,婦科主任):今天我們討論 1例葡萄胎后一個月轉為絨癌 III期的病例,通過病例的回顧性分析,加強滋養細胞疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案的選擇原則,審視在該患者診斷和治療過程中存在的不足,總結經驗教訓,以提高我們對滋養細胞疾病的診治水平。首先請住院醫生匯報病例。

盧朝霞(住院醫師):患者 36歲,因“停經 15周,陰道少許流血 3 d。”于 2010年 1月 7日入院。患者末次月經 2009年 9月 24日,停經 1+月時間有少許陰道流血,無下腹痛,停經后有惡心,無嘔吐,未行診治。1月 4日無誘因下出現少許陰道流血,無下腹痛,而來我院門診,查 B超示:考慮葡萄胎超聲改變,雙附件未見明顯異常。患者孕 5產 3,末次妊娠2008年 6月,系人工流產。入院后婦檢:外陰已婚已產式,陰道通暢,宮頸肥大,I度糜爛,無接觸性出血,未見明顯著色,子宮前位,如孕 4個月,無壓痛,雙附件未及明顯包塊,無壓痛。宮高 14 cm,未聞及胎心音。查血 HCG:≥200000m iu/m l,三大常規、凝血四項:均正常。心電圖示:正常心電圖。胸片:兩肺紋理稍增多。入院后于 1月 9日在輸液情況下行第一次刮宮術,術后病理檢查示:水泡狀胎塊(滋養細胞輕-中度增生)。術后予抗炎、促子宮復舊治療。1月 11日 B超示:宮內光團待查:殘留物?積血?(33*23mm),雙附件未見明顯異常。于 1月 13日復查血 HCG:25979.41miu/m l,于 1月 15日行第二次刮宮術,術后病檢示:血凝塊纖維素樣壞死,蛻膜組織及滋養細胞輕-中度增生。于 1月 16日自動出院。1月28日門診復查血 HCG:981.62m iu/ml。于 2月 12日門診復查 B超示:宮內光團(32*21mm),行第三次刮宮術,術后病檢示:纖維素樣壞死,退變的滋養細胞及分泌期宮內膜。胸片示:雙肺紋理增多,兩下肺斑點狀高密度影。2月 16日起無誘因下出現干咳,無發熱及胸悶等不適。2月 20日復查血HCG:1137.76miu/ml。2月 23日門診 CT示:雙肺多發性結節,結合病史考慮轉移。于2月 23日第二次入我科。本次討論的目的為明確患者的診斷及下一步的治療及預后估計。

陽清香(主治醫師):滋養細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病,根據組織學將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡稱絨癌)和胎盤部位滋養細胞腫瘤 1。妊娠滋養細胞腫瘤(GTN)與妊娠有關,是指胚胎的滋養細胞發生惡性病而形成的腫瘤(包括侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養腫瘤),多見于生育期婦女,少數發生于絕經后。一般繼發于葡萄胎(60%),也于發生于流產(30%)或足月分娩后(10%)或異位妊娠。但也有極少數滋養細胞腫瘤來源于卵巢或睪丸,稱為非妊娠性絨癌。妊娠滋養細胞腫瘤臨床診斷主要依靠在葡萄胎清除后或妊娠后的人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高或持續不降及影象學檢查的轉移病灶,組織學僅為診斷侵蝕性葡萄胎或絨癌的客觀證據 2。患者入院時血HCG:≥200000m iu/ml,系高危人群,第一次出院時血 HCG:25979.41miu/ml,出院后隨診 3次血 HCG均下降不明顯,第四次復查血HCG不降反升高達 10%,結合患者干咳及 CT結果,考慮絨癌III期的診斷成立。絨癌血行轉移多見,肺轉移為主,但如此短期內葡萄胎轉為絨癌的病例實屬罕見,仍考慮為絨癌而非侵蝕性葡萄胎。治療上可行化療 6～8個療程,化療藥物可選擇 MTX+更生霉素+CTX方案(5 d一療程),必要時鞏固化療一至兩個療程。

江曉麗副主任醫師:侵蝕性葡萄胎只發生于葡萄胎后,而絨癌除繼發于葡萄胎外,還可發生于足月產后、流產后(包括宮外孕、自然流產或人工流產)。當葡萄胎排空后出現陰道出血或轉移部位的相應癥狀和體征,同時伴有HCG升高時,可以是侵蝕性葡萄胎,也可能是絨癌。鑒別點有:一、兩者在距葡萄胎排空的時間上有差別;二、組織學檢查,凡在鏡下可找到絨毛結構者為侵蝕性葡萄胎,若只見大量滋養細胞,看不到絨毛結構,即為絨癌 3。此患者第一次出院后一直門診隨診血 HCG情況,并于 2月 12日行第三次刮宮,術后病理提示為退變的滋養細胞,結合出院后 4次血 HCG呈平臺狀態,妊娠滋養細胞腫瘤診斷明確,加上 CT結果,絨癌 III期診斷成立,但如此短期內葡萄胎轉為絨癌的病例實屬罕見。可建議患者轉到上級醫院治療。

馮海琪(主治醫師,婦科主任):妊娠滋養細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養細胞腫瘤,并以前兩者多見。在化療藥物用于臨床治療前,患者的死亡率極高,尤以絨毛膜癌為甚,凡有轉移者幾乎全部在短期內死亡,死亡率高達 90%左右,是嚴重威脅婦女生命的婦科惡性腫瘤之一[4]。絨癌的解剖學期分為 I期:病變局限于子宮;II期:病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶);III期:病變轉移至肺,有或無生殖系統病變;IV期:所有其他轉移。絨癌的分期是了解病情發展、制定治療方案與評價療效的重要依據。該患者第一次入院時血 HCG:≥200000 miu/ml,不排除第一次入院時已合并是絨癌的可能,故出院隨診極其重要,此患者病情發展極快,絨癌III期診斷明確。化療是主要治療方法,目前國內常用的一線化療藥物有MTX(甲氨蝶呤)、放線菌素-D、KSM(更生霉素 )、5-FU、CTX(環磷酰胺)、VCR(長春新堿)、VP-16(依托泊苷)等。絨癌 III期聯合化療的方案繁多,國內應用較為普遍的方案主要有二聯方案(如 5-FU+KSM)、三聯方案(如 5-FU+KSM+MTX)及 EMA-Co方案,BEP方案(博來霉素或平陽霉素十足葉乙甙 +順鉑或卡鉑)等。

容玉凝(副主任醫師,原婦產科主任):葡萄胎的高危因素有:①血 HCG:≥100000m iu/ml;②子宮明顯大于相應孕周;③卵巢黃素化囊腫直徑≥6 cm3。該患者系高危人群,目前的診斷是絨癌III期相對準確,該患者距末次妊娠 1+年,第一次入院時血 HCG:≥200000m iu/ml,術后第一病理檢查結果提示:水泡狀胎塊(滋養細胞輕-中度增生)。第一次出院時血 HCG:25979.41miu/m l,可行預防性化療(MTX或 5-FU)一個療程。現患者已有遠處轉移,系III期,必須行聯合化療。需強調的是化療的個體化原則,除全面了解其疾病的期別、轉移部位、高危因素、并發癥、生理狀況外,還應充分考慮患者的經濟、心理等因素。該患者臨床III期,可選擇 5-FU+KSM聯合化療或BEP方案,但要注意化療的毒副作用,如MTX可致口腔炎、偽膜性腸炎、血便等,5-FU可致胃腸反應、骨髓抑制等。BEP方案原為治療卵巢惡性生殖細胞腫瘤(包括卵巢原發性絨癌)的一線方案,在治療妊娠惡性滋養細胞腫瘤療效尚不太清楚,據報導對其他藥物耐藥或復發病例可獲得滿意的療效,化療不良反應輕,患者易接受[5]。另外,可行 ER檢測,ER表達與GTD惡性程度相關,提示對ER的監測有助于判斷療效及預后,且為GTD的激素治療提供了可行性的理論依據[6]。臨床醫生要掌握滋養細胞腫瘤的高危因素,真正減少漏診、漏檢率,為患者的健康保駕護航。

馮海琪(主治醫師,婦科主任):通過對本病例的討論,使我們對滋養細胞疾病的診斷、鑒別診斷、分期與預后評估、治療等多方面有了更深入地了解。絨癌是人類最早得以治愈并且可保留器官功能的惡性腫瘤之一。早期診斷和及時化療是治療成功的關鍵,臨床上我們見到的絨癌絕大多數是發生在葡萄胎刮宮后,通過這個病例分析,對葡萄胎后短期內惡化為絨癌應引起充分的重視,門診一定要定期隨診,無隨診條件的可行一次預防性化療。此患者的診斷:絨癌III期。治療上行聯合化療,方案為 MTX+KSM+5-FU或 BEP。

[1] 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社,2008:291.

[2] 向陽.實用婦產科雜志,2009,25(5):257.

[3] 崔滿華.中國實用婦科與產科雜志,2010,1005-2216.

[4] 趙峻,向陽.實用婦產科雜志,2008,24(09).

[5] 宋水勤,張國楠.BEP方案治療惡性滋養細胞腫瘤 38例臨床分析.中國婦產科臨床雜志,2006,7(4):248-250.

[6] 安瑞芳,張曉華,李瑾,李艷萍.西安交通大學學報(醫學版),2009,30(02).

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