超聲在診斷宮外孕中的臨床價值

李艷芳

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，其發病率占妊娠的0.5%～1%[1]。由于性生活年齡過早、婦科盆腔炎癥增多、宮內置節育器及口服避孕藥等多種因素的影響，近年來有明顯上升及低齡化趨勢，宮外孕破裂來勢兇險，能否及時準確診斷關系到患者的預后和生命安危，超聲檢查是診斷此病的首選方法之一。我院2009年1月至2011年5月間收治的140例宮外孕患者利用腔內超聲進行臨床診斷，進一步探討超聲對該病的臨床診斷價值。現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料140例患者為我院婦產科接診患者(包括住院、急診、門診患者)，年齡18～38歲，中位數為24.6歲，其中初產婦78例，經產婦62例。臨床表現:①停經史:最短30 d，最長58 d，停經40～50 d患者占多數，平均37 d，有1/5的患者無明顯停經史;②不同程度的下腹疼痛。③少量不規則陰道出血，出血時間最短1 d，最長1個月余。

1.2 超聲檢查方法采用德國西門子X-300 B超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。適度膀胱充盈、使用耦合劑，在下腹部作縱切、橫切、斜切檢查，觀察子宮和雙側附件及盆腔情況。對查出宮旁包塊、盆腔積液而宮內未見孕囊、HCG陽性者可作出診斷。

1.3 超聲檢查聲像圖特點①子宮多輕度增大，子宮內膜多不同程度增厚，宮內均未見妊娠囊，6例可見壁薄單環狀“假妊娠囊”。②一側附件區包塊。本組42例均發現左或右側附件包塊，包塊最小1.5 cm×1.2 cm，最大6.5 cm×3.2 cm。包塊均為形態不規則、邊界不清楚、回聲紊亂的混合回聲光團[2]。③子宮直腸陷窩、包塊周圍或子宮四周可見多少不一的液性暗區，量多者，肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側亦可見不規則液性暗區，暗區中多有密集點狀回聲。

2 結果

140可疑病例中，經臨床手術及保守治療最后確診124例，假陽性4.8%，假陰性2.6%，診斷準確率為88.5%。其中，流產型12例;破裂型54例;未破裂型22例;陳舊型42例。

3 討論

正常女性盆腔結構在超聲圖像中可以顯示的主要有:①子宮:子宮壁三層，注意內膜的厚度及周期性變化和肌壁、血管。②卵巢:大小、形態及卵泡發育、成熟、排卵和黃體形成及周期性變化。③輸卵管:僅在做造影時才能顯示。在判斷出異常圖像后，結合臨床資料，基本上能夠作出較準確的診斷，受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，習稱宮外孕，是婦產科常見的急腹癥之一，發病率約為1/100，是孕產婦的主要死亡原因之一，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。

宮外孕的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、發病時間及腹腔內出血量多少有關。宮外孕流產或破裂前，可有停經及妊娠反應，有時出現一側下腹脹痛，檢查時可有輸卵管的腫大和壓痛，輸卵管檢查也可無異常。宮外孕流產或破裂后，根據病情急緩分為急性和陳舊性兩類，大約2/3屬于急性宮外孕。急性宮外孕有三大臨床表現:首先約80%的患者有停經史;其次，常有一側下腹疼痛，伴惡心和嘔吐，有時肛門有墜脹感，嚴重時疼痛可向全腹擴散;第三，不規則陰道出血，色暗紅量少，但淋漓不凈，有時隨出血可排出子宮蛻膜碎片。另外，腹腔內出血較多時，可出現面色蒼白、脈搏快而細弱、血壓下降等休克癥狀。陳舊性宮外孕指胚胎死亡、內出血停止后，原先的內出血形成的血腫逐漸機化變硬，并與周圍組織粘連。患者多有不規則陰道出血、陣發性下腹痛、附件腫物及低熱。

彩超診斷宮外孕應首先排除宮腔內妊娠，同時探查子宮旁及子宮后的有無雜亂包塊和盆腔內積液，結合臨床停經史、中下腹痛、陰道不規則流血三個重要癥狀，可做出正確診斷。未破裂型輸卵管妊娠，附件區可見完整的妊娠囊，囊內見胎芽及心管搏動，根據上述特征做出了本病的準確診斷，為臨床治療選擇提供了可靠信息。當輸卵管妊娠破裂時，孕卵絨毛侵蝕肌壁最后穿通出血形成血腫，假如破口大、出血急，聲像圖上表現為一側附件囊實性包塊，實性部分呈低回聲，邊界模糊、盆腔積液中到大量，患者疼痛難忍，部分患者見腸管在液內漂浮，很快休克，危及生命，腹腔、宮頸胎盤種植罕見而危險，也應引起高度重視。

通過本組病例觀察總結出:①早期宮外孕(未破裂型)診斷要點:停經多在60 d以內，尿妊娠檢驗陽性。在附件區團塊狀回聲的中心或一端內有囊性暗區，囊性周邊呈均質或不均質高回聲環，呈“Donut”征。輸卵管妊娠時，輸卵管增粗，內見一液性暗區;宮角妊娠，見宮底部一側宮角突出，由于此處妊娠破裂較晚，故常可見胚芽及胎心;卵巢妊娠，于子宮一側見包塊，內見胚囊樣結構，同時該側探查不到正常的卵巢。彩色多普勒超聲檢測，在高回聲周邊可見較豐富的血流信號，呈“花環征”。此型患者易采用經陰超聲檢查法。②急性宮外孕(破裂加流產)診斷要點:停經多在60 d以上，腹痛，陰道出血，尿妊娠檢驗陽性。子宮偏飽滿，有時宮腔內見假妊娠囊(此組病例中只有3例)。子宮一側見混合性包塊，由妊娠囊、輸卵管、血塊、卵巢及粘連的腸段組成，多數呈中低回聲，形態不規則，內回聲不均，邊界模糊。于子宮直腸陷凹、雙骼窩或肝腎隱窩可見不規則液性暗區，為腹腔積血。彩色多普勒超聲檢測，團塊內可見點狀血流信號;此組病例中有一例在前一天在外院行經腹檢查未見異常，次日，因腹痛加劇故來本院再行彩超檢查，發現為左側輸卵管妊娠破裂并盆腔積血。③陳舊性宮外孕診斷要點:停經時間較長，不規則陰道出血，反復性腹痛，廁所綜合征。附件區腫塊多為強回聲及混合性，子宮大小尚正常，于盆腔內可見一實性團塊，邊界清或不清(與周圍組織粘連所致)，內回聲強弱不均，有時可見大小不等的無回聲區。此時子宮直腸隱凹內多無或有少量液性暗區。彩色多普勒超聲檢測，團塊內未見血流信號。一部分尿妊娠檢驗陽性，有腹腔積液，易診斷，一部分急性宮外孕日久，絨毛退化，胚胎及腹腔少量出血，均易吸收。而無腹腔積液，尿妊娠檢驗陰性，較難診斷，可反復檢查，結合病史體征，也可診斷。

由于異位妊娠囊的胚芽發育不良，以及受孕卵著床部位、生長大小、出血情況、炎性反應、組織粘連包裹等諸因素影響，大多數患者的TVs缺乏環狀結構回聲、卵黃囊、胚芽或心管搏動等典型的圖像，僅可見到附件包塊，而易與一些非妊娠病灶中盆腔炎性腫塊、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂等混淆。認為只有聲像圖與正確、詳盡的臨床資料相結合，才能降低誤診率。①妊娠天數少，附件區包塊過小末探及，而子宮內見似孕囊容易誤診為宮內孕。②受孕期短、輸卵管包塊過小，僅見輸卯管稍粗。③子宮附件位置異常，受精卵荷床部位高，宮外孕包塊位置過深，探頭所能達到的掃范圍也會導致漏診。④輸卯管妊娠合并其他病變，病變掩蓋了妊娠包塊。⑤臨床病史不清，要避免誤、漏、診應注意以下問題:①注意孕囊型包塊，卵巢黃體囊腫或卵泡鑒別，混合性包塊及實性包塊、附件炎性包塊鑒別。②勿將宮內少量積血及蛻膜形成的似孕囊認為真孕囊。③及時復查。④重視盆腔積液的觀察。只有掌握方法，積累經驗，最大限度減少漏診。

宮外孕應與以下疾病進行鑒別[3]:①黃體囊腫破裂:追問病史無閉經史、無早孕反應及陰道出血，病情多發生在月經后半期且往往在性交后。超聲檢查:子宮正常大小，可有內出血，包塊常不明顯，內出血多者與宮外孕難以鑒別。尿妊娠試驗可幫助診斷。②急性盆腔炎:有發燒，急性下腹痛、白血球升高。無閉經史，無早孕反應，超聲檢查:見子宮增大，回聲減低，有炎性包塊時其邊緣模糊不清與子宮粘連，可有滲出物流入直窩，妊娠試驗陰性，與宮外孕鑒別有一定的困難。③卵巢囊腫扭轉:有下腹腫塊及腹痛史，無停經及早孕反應。超聲表現子宮正常大小，附件有腫塊，子宮直腸窩可有少量滲出液，妊娠試驗陰性。④急性闌尾炎:腹痛多從上腹或臍周開始，然后局限于右下腹部，常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，體溫升高，白血球升高。無閉經史，妊娠試驗陰性。麥氏點壓痛明顯。超聲檢查:子宮正常大小，如有膿腫形成可與附件粘連，但是包塊在右下腹位置較高。常與宮外孕混淆，需結合臨床綜合分析。⑤早期流產:有閉經史、陰道出血及下腹陣痛。超聲表現子宮增大，附件區無包塊及內出血，官腔內有變形的胎囊，塌陷，可能與宮外孕的宮內多量蛻膜混淆。

綜上所述，①超聲檢查可以及時發現病變。②宮外孕由于妊娠囊，血腫和粘連的腸管及網膜等組成邊界模糊的不規則腫塊，其聲像圖表現隨發病時間長短，出血量多少不同而異。③密切結合臨床和病史分析，可以提高超聲診斷的準確性。④通過盆腔或腹腔無回聲區的多少，間接推斷宮外孕是否為流產或破裂。⑤超聲檢查迅速，無痛苦，無創傷、無損害，患者容易接受，是宮外孕早期診斷的重要手段，有利于臨床制定治療方案。隨著介入治療新技術的開展，對未破裂型宮外孕在超聲引導下穿刺，吸出胚囊或注入殺滅胚胎藥，使孕囊萎縮，通過組織吸收，可避免剖腹手術的痛苦。

[1]周永昌.超聲醫學.北京:科學技術文獻出版社，1998:1208.

[2]伍啟揚，韓曉玲.超聲診斷宮外孕破裂出血79例及其漏誤診分析.中華實用中西醫雜志，2004，4(17):1957-1958.

[3]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學.第3版.天津:天津科技翻譯出版公司，2000:118-119.