老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的體會

吳紹峰 俞可克 甄茂川 黃學峰

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，隨著社會的老齡化，老年急性膽囊炎患者也日益增多。我院自2000年1月至2010年12月有149例老年急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術，現就本病的臨床特點和治療體會進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組149例患者，男68例，女81例，年齡60～88歲，平均年齡69.3歲。既往有慢性膽囊炎、膽囊結石病史125例(83.9%)，多數患者的病史都在2年以上，最長的有32年，均有反復發作史。有112例(75.1%)合并有1～4種不同類型內科并存癥，其中心血管疾病94例，高脂血癥76例，糖尿病35例，合并慢性支氣管炎或肺心病23例，肝硬化門脈高壓5例。急性膽囊炎發病時間＜72 h 103例，＞72 h 46例。

1.2 手術方法腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)144例，其中13例急診手術，中轉開腹5例。本組手術均在全麻插管下進行，常規建立CO2氣腹(氣腹壓力8～10 mm Hg)，先探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及粘連情況，判斷能否行LC。LC全部四孔法手術，膽囊張力大者先行膽囊穿刺減壓，游離膽囊三角及后三角，分別離斷膽囊管及膽囊動脈。腹腔鏡下順行膽囊切除126例，其中8例為膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜行電燒灼破壞，順逆結合切除15例。網膜孔腹腔引流48例，術后48～72 h拔管，使用抗生素2～5 d。

2 結果

144例腹腔鏡手術成功，成功率96.6%，手術時間25～155 min，平均58.5 min。中轉開腹5例，其中2例探查時發現腹腔內嚴重粘連即行中轉開腹手術，3例因膽囊三角區炎性粘連解剖不清，均為發病＞72 h;術后病理示膽囊壁炎癥:單純性膽囊炎75例，化膿性膽囊炎51例，壞疽穿孔性膽囊炎23例。術后肺栓塞1例，下肢深靜脈血栓2例，手術時間均＞120 min。術后第3天下床活動時猝死1例(家屬拒絕尸解)，148例治愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術由于其創傷輕、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、肺部并發癥少及術后恢復快等優點，早已成為治療膽囊良性病變的金標準，同時也是為急性膽囊炎患者的首選治療方法。老年患者由于機體反應性差，在一味強調保守治療過程中有造成膽囊壞疽穿孔的危險，及時實施腹腔鏡膽囊切除術能夠讓老年急性膽囊炎快速康復。隨著腹腔鏡技術成熟和經驗的積累，LC并發癥已逐漸下降。故在確診為老年急性膽囊炎，全身情況允許下以LC手術為宜[1]。

3.1 老年急性膽囊炎的臨床特點

3.1.1 老年急性膽囊炎患者的特點老年患者的生理機能下降，抗病能力差，對炎癥的應急反應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實際病理改變輕。由于膽囊動脈多為一支終末支，急性炎癥時，伴有老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進展快，易發生壞疽性穿孔。本組中有149例以膽囊炎急性發作就診，有23例發生膽囊穿孔。

3.1.2 合并疾病多，手術風險大據統計，老年膽道疾病患者的伴發病發生率可以高達42%～54%[2]。本組并存內科疾病75.1%。并存疾病增加了病情的復雜性和危險性，給診斷和治療帶來困難，嚴重影響生理耐受能力，手術病死率高。本組中1例術后第3天下床活動時猝死即體現了老年膽道疾病患者手術的風險性。

3.2 圍術期準備老年人臟器功能均有不同程度減退，并且往往合并有多臟器疾病。本組并存內科疾病高達75.1%。我們認為恰當的圍術期處理，對老年急性膽囊炎患者，尤其是同時合并內科疾病的高齡患者顯得特別重要。術前詳細詢問病史，進行心肺、肝腎功能和各項代謝、生化檢測，對重要臟器功能作比較全面的評估，以決定手術方式和選擇手術時機，能有效防范和前瞻性控制術中、術后并發癥的發生。合并糖尿病的患者，在術前控制血糖的同時，還應考慮到感染、手術、輸液對糖代謝的干擾，爭取把血糖較穩定地控制在7.8～10 mmol/L，術中及術后48 h內定時監測血糖、酮體及尿糖以調節胰島素的用量。對需急診手術的糖尿病患者，我們給予胰島素加入鹽水中滴入，保證血糖基本正常。高血壓患者血壓應控制在(160～170)/(90～100)mm Hg范圍內可考慮手術。本組中有13例急診手術的高血壓患者，術前血壓大于200/110 mm Hg，我們給予硝酸甘油10 mg加入50 ml的生理鹽水中，每小時3 ml微泵維持，術中術后血壓控制基本正常，并加強心肌保護措施，無一例發生高血壓危象。

3.3 手術操作安全處理膽囊三角是LC手術的關鍵。由于老年患者多有反復發作史且病史長，膽囊粘連嚴重、膽囊三角辨別不清者也較多，手術難度大。本組患者常規采用四孔法手術，膽囊腫大者應先行膽囊穿刺減壓，膽汁送細菌培養，有利于鉗夾膽囊壁，有效暴露術野;按照“三管、一孔、一臟器”的分離方法，對粘連較重者應先從肝緣開始，沿膽囊壁游離顯示小網膜孔，從哈氏袋外側及膽囊后三角開始分離，緊靠膽囊壺腹部切開漿膜層，利用吸引器推、吸，鈍性解剖膽囊三角及后三角，有效避免膽管損傷。若膽囊三角解剖不清，未能明確“三管”關系，應及時行中轉開腹手術。若嵌頓性結石，可先將膽囊管壁切開，取出結石后有利于膽囊三角的顯露，在膽囊與肝臟緊密粘連、膽囊壁層次不清，或者在嚴重肝硬化情況下，可采用膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜行電凝破壞，切勿強行膽囊全切，以免造成膽囊床出血、膽漏，因此增加不必要的中轉開腹手術。對膽囊三角解剖不清、膽囊切除困難、膽囊壁壞死的患者，我們認為行膽囊大部切除較安全，能避免肝外膽道損傷，有效縮短手術時間。本組中無一例行膽囊造瘺術，因為我們考慮到目前技術條件下只要安全處理膽囊三角，無論是膽囊全切或者膽囊大部切除，均具有徹底清除病灶，不需二期手術等優點，達到微創目的，更有利于老年患者快速康復。網膜孔放置腹腔引流管，可減少術后腹腔局部積液，有利于術后及時發現出血及膽漏等并發癥。

3.4 重視LC后下肢深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis DVT)血液瘀滯，靜脈內壁損傷和血液高凝是形成DVT的重要因素。而LC手術中CO2氣腹加重了這些因素，使LC后發生DVT的風險增高。高齡患者多有高血脂、糖尿病，血液呈高凝狀態[3.4]，CO2氣腹形成腹內高壓，使下腔靜脈回流受阻，影響下肢靜脈回流，氣腹壓力越高、持續時間越長，LC后發生DVT風險越高[5]。LC采用的頭高位，并向左傾斜15°，致使左下肢處于機體的最低位置，是左下肢容易引起DVT的一個因素。本組患者術后1例肺栓塞、2例DVT，手術時間均超過2 h，高度提示在較長時間CO2氣腹條件下老年患者LC術后DVT形成的危險性。因此，本組患者均采用低CO2氣腹壓力(8～10 mm Hg)，對于疑難患者，必須由具備嫻熟腹腔鏡手術技巧的內鏡外科醫生操作;遇到腹腔黏連嚴重，則及時中轉開腹手術，盡可能縮短手術時間，減少DVT誘發因素。術中體位的調整，采用下肢充氣壓迫繃帶及彈力襪也不失為一預防措施。術后適當抬高患下肢，早期下地活動，有助于降低DVT形成。高危患者術后可靜脈滴注低分子右旋糖酐預防DVT形成。當然，非氣腹腹腔鏡手術也是一個合理的選擇。

3.5 重視CO2氣腹對心、肺功能的影響合理的CO2氣腹對正常機體心、肺功能的影響是短暫的，大部分患者一般是能夠耐受的。而CO2氣腹對有伴隨病變機體的心、肺功能有顯著影響。CO2氣腹導致心臟前、后負荷增加，從而心室壁張力上升，心肌氧耗增加;另一方面，心輸出量減少、心律失常等因素將導致冠脈灌注減少，從而加重機體的心功能不全。Feig等[6、7]回顧分析伴有心肺疾病的患者在LC中的血流動力學變化，發現MAP、SVR、PCWP均有顯著的增加，但通過血流動力學的監測及藥物干預，大部分安全地完成了手術。但其中1例在建立氣腹后32 min，射血分數、混合血氧飽和度嚴重下降，被迫中轉開腹手術。因此，對于高危患者，LC中需加強血流動力學、血氧飽和度的監測。

CO2氣腹對呼吸功能有負面影響[8]:CO2氣腹時，CO2充氣過程中腹內壓的改變對呼吸力學有明顯的影響，動脈血PCO2升高、pH下降，可引起高碳酸血癥、酸中毒、降低氧合作用[9]。即使是全麻下控制呼吸也如此，且與體位、手術時間及氣腹充氣速度的快慢等因素有關[10]。在CO2氣腹條件下，慢性肺功能不全機體易發生血流動力學紊亂和肺通氣障礙、順應性降低，導致肺功能損傷，且氣腹壓力越高損傷越顯著。現認為對于原有肺功能障礙的患者，術中增加給氧濃度和通氣量的措施應盡早實施，應密切監護，必要時可采取降低腹內壓、盡量避免頭低位、暫時放氣以及相應藥物治療等措施。

總之，老年急性膽囊炎患者合并癥多，手術耐受性差，手術應力求簡單有效，避免范圍大、切口暴露不良和復雜的手術。應遵循盡量簡單手術操作，縮短手術時間，減少手術打擊的原則，在全身情況允許下，較低(8～10 mm Hg)氣腹壓力下的LC是老年急性膽囊炎適宜、有效的治療手段。

[1]Pessaux P，Regenet N，Tuech JJ，et al.Laparoscopic versus cholecystectomy:a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(4):252-255.

[2]黃志強.當代膽道外科學.上海:上海科學技術出版社，1998:314-315.

[3]Borow M.Postoperative venous thrombosis.Evaluation of five methods of treatment.Am J Surg;141(2):245.

[4]雷一凡.糖尿病并發血液高粘滯綜合征及其對策.中國血液流變學雜志，1993，3(4):61.

[5]曹國海.腹腔鏡膽囊切除時腹腔充氣引起的靜脈瘀滯.國外醫學外科學分冊，1993，20(5):302.

[6]Feig B W，Berger D H，Dougherty T B，et al.Pharmacologic intervention can reestablish baseline hemodynamic parameters during laparascopy.Surgery，1994，116(4):733-739.

[7]Gebhardt H，Bautz A，Ross M，et al.Pathophysiological and clinical aspects of the CO2pneumopertoneum.Surg Endosc，1997，11(8):864-867.

[8]Junghans T，Bohmb，G Rrundel K，et al.Effects of pneumoperitoneum with carbondioxide，argon，orheliam on he liamonhe modynamic and respiratory function.Arch surg，1997，132(3):272-278.

[9]Rubin SZ，Davis GM，Schgal Y，et al.Does laparoscopy adverserly effects gase exchang and pulmonary mechanic s in the new born.Laparoendosc Surg，1996，6(1):69-73.

[10]Salihoglu Z，Demiroluk S，Cakmakkaya S，et al.Influence of the patient positioning on respiratory mechanics uring pneumoperitoneum.Middle East Anesthesiol，2002，16(5):521.