騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)治療

孫景志 張文波 馬寶申 姜少軍

后顱窩騎跨型硬膜外血腫是后顱窩血腫中較特殊的類(lèi)型，除產(chǎn)生更明顯的占位效應(yīng)外，還直接壓迫腦干和腦脊液通路，壓迫靜脈竇阻礙腦回心血流致使顱內(nèi)壓升高。病情往往可急劇惡化，一旦病情惡化可危及生命，尤其是騎跨橫竇的硬膜外血腫，較小的血腫即可造成顱內(nèi)壓急劇升高引起腦疝而突然致命［1］。故不提倡保守治療，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。通常幕下血腫超過(guò)10 ml即為手術(shù)指征。傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用骨窗開(kāi)顱并強(qiáng)調(diào)保留橫竇上骨橋，但存在橫竇顯露不清致術(shù)中止血困難及術(shù)后靜脈竇受壓等問(wèn)題。我們采用跨竇骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，使血腫清除滿(mǎn)意，止血可靠，避免了顱骨缺損，獲得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年10月至2010年10月我院對(duì)27例騎跨橫竇的硬膜外血腫病例進(jìn)行手術(shù)治療，其中男18例，女9例;年齡9～62歲，平均30.2歲。致傷原因：車(chē)禍傷11例，平地后仰摔傷5例，暴力打擊傷4例，高處墜落傷7例。全部為枕部受力，著力部位均與血腫所在部位相一致。27例均行頭部CT檢查，與幕上硬膜外血腫相同，表現(xiàn)為眶耳線(xiàn)枕內(nèi)粗隆上下層面的顱骨內(nèi)板下梭形高密度影，其中枕骨骨折19例，合并對(duì)沖性腦挫裂傷12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例;首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫20例，遲發(fā)性血腫7例。多田公式計(jì)算硬膜外血腫量10～40 ml，平均血腫量18.7 ml。27例均有頭痛，傷后伴有頻繁嘔吐12例，原發(fā)性昏迷7例，有中間清醒期者9例。入院GCS評(píng)分：5～8分5例，9～12分7例，13～15分15例。

1.2 手術(shù)方法 27例患者均在氣管插管全麻下行手術(shù)治療，具體方法如下。患者取側(cè)臥位或俯臥位，依騎跨橫竇的硬膜外血腫特點(diǎn)可采用枕后馬蹄形切口、枕下倒鉤形切口、幕上下S型切口［2］或枕部旁正中直切口等。在血腫邊緣，橫竇上下分別鉆2孔，骨瓣位置大小按血腫范圍而定。上部及兩側(cè)用線(xiàn)鋸鋸開(kāi)，骨緣留斜面，下端由兩側(cè)以咬骨鉗仔細(xì)咬開(kāi)或線(xiàn)鋸鋸開(kāi)。操作時(shí)應(yīng)輕柔，嚴(yán)防骨片損傷竇壁。跨竇骨瓣開(kāi)顱后，清除血腫時(shí)注意粘連于橫竇壁上的少量凝血塊，不能強(qiáng)行剝離，以免損傷橫竇壁而引起大出血。橫竇出血時(shí)用明膠海綿或肌片覆蓋壓迫止血，多數(shù)都可止血滿(mǎn)意。如竇壁損傷裂口大于5.0 mm，出血會(huì)相當(dāng)洶涌，此時(shí)切忌慌亂，避免以吸引器對(duì)著出血裂口吸引，以免加大裂口，可以手指壓迫裂口，以無(wú)創(chuàng)傷縫線(xiàn)修補(bǔ)數(shù)針后再以明膠海綿覆蓋，棉片壓迫止血，即可獲得滿(mǎn)意效果。本組中有2例枕骨粉碎骨折患者，骨折片致橫竇損傷裂口達(dá)6.0 mm及8.0 mm，經(jīng)上述方法處理后止血可靠。清除血腫后，于骨瓣上橫竇溝兩旁用直徑2.0 mm的骨鉆各鉆骨孔數(shù)對(duì)(具體數(shù)目根據(jù)骨瓣大小而定)，然后于橫竇兩旁與骨瓣上骨孔相對(duì)應(yīng)位置的硬腦膜上縫絲線(xiàn)。骨瓣復(fù)位，用顱骨固定釘［3］或絲線(xiàn)將骨瓣固定于周?chē)B骨上［4］，待骨瓣復(fù)位后將橫竇兩旁硬腦膜經(jīng)骨孔以絲線(xiàn)懸吊于骨瓣上。硬膜外置硅膠負(fù)壓引流管。對(duì)于術(shù)前GOS評(píng)分小于8分的患者，應(yīng)行后顱窩減壓術(shù)。

2 結(jié)果

27例患者均經(jīng)頭部CT確診，術(shù)中見(jiàn)枕骨骨折19例。出血來(lái)源于橫竇6例，竇匯2例，骨折線(xiàn)處板障滲血12例，硬膜血管滲血5例，乳突后導(dǎo)血管出血2例。術(shù)后第2～7天頭部CT復(fù)查顯示血腫全部消失，硬膜外無(wú)再出血，骨瓣無(wú)移位。

3 討論

騎跨橫竇的硬膜外血腫為硬膜外血腫的一種特殊形式，文獻(xiàn)報(bào)道后顱窩硬膜外血腫患者的病死率約為4.7%［5］，其死亡因素主要為延誤診斷和治療不及時(shí)［6］，故一旦確診即應(yīng)手術(shù)治療［7］。跨靜脈竇的硬膜外血腫幾乎都合并有跨靜脈竇的顱骨骨折［8］。橫竇處的枕骨是顱骨最厚的部位，其骨折多為強(qiáng)烈外力所致，故易合并出現(xiàn)對(duì)沖性額、顳葉腦損傷，部分還可合并彌漫性軸索損傷等。此類(lèi)患者傷情復(fù)雜，且病情多較嚴(yán)重［9］。本病缺乏恒定的臨床表現(xiàn)和典型體征，CT是主要的診斷手段。但此處出血除少數(shù)源于破損的靜脈竇外，多源自板障或?qū)ъo脈，血腫發(fā)生相對(duì)緩慢，常表現(xiàn)出遲發(fā)性血腫的特征。另外，橫竇處的枕骨骨折，CT檢查時(shí)因易受枕骨偽影的影響，在缺乏骨窗位的情況下易被忽略。所以，應(yīng)強(qiáng)調(diào)CT隨訪(fǎng)的重要性，對(duì)發(fā)現(xiàn)額、顳葉挫裂傷的患者也應(yīng)詳細(xì)了解其受傷機(jī)制，分析著力點(diǎn)附近的顱骨骨折情況。如發(fā)現(xiàn)枕骨骨折，應(yīng)警惕硬膜外血腫的發(fā)生，尤其是接受強(qiáng)力脫水或者開(kāi)顱減壓者。

對(duì)于騎跨橫竇的硬膜外血腫，以往在手術(shù)清除顱后窩硬膜外血腫時(shí)，常將部分枕骨咬除，遺留顱骨缺損，如探查小腦，則易致皮下積液、切口腦脊液漏、局部膨隆、長(zhǎng)期發(fā)熱等后遺癥。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)方式本身還有如下的缺陷：由于橫竇壁本身結(jié)構(gòu)特殊［10］，橫竇的管壁由纖維組織構(gòu)成，不具彈性、支撐力薄弱，且橫竇直徑較小(2.0～4.0 mm)，竇腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，即使較小血塊(3.0～4.0 ml)也易將其壓迫阻塞而致嚴(yán)重后果。所以手術(shù)目的應(yīng)以解除橫竇受壓為主。傳統(tǒng)的方式采用骨窗開(kāi)顱術(shù)，并以保留橫竇表面骨橋以懸吊硬膜止血為特點(diǎn)［11］，但橫竇受壓難以徹底解除，骨橋妨礙了竇外血腫的徹底清除，亦無(wú)法對(duì)橫竇損傷直視下止血，而骨橋過(guò)窄懸吊拉力過(guò)大及不當(dāng)?shù)母]外填塞止血，有可能使橫竇受壓而靜脈回流受阻［12］。根據(jù)橫竇已與顱骨剝離這一特點(diǎn)，我們采用跨竇骨瓣開(kāi)顱清除血腫、骨瓣復(fù)位的方法進(jìn)行治療，該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式所引發(fā)的后遺癥。②有利于橫竇的暴露，由于橫竇的充分顯露，更有利于術(shù)中進(jìn)行橫竇損傷的止血或修補(bǔ)，避免由于過(guò)分懸吊及填壓止血所致的橫竇受壓、靜脈回流障礙，能徹底清除橫竇外的血腫，避免殘余血腫對(duì)橫竇的繼續(xù)壓迫。③手朮中采用跨橫竇的骨瓣有利于幕上下雙側(cè)血腫的清除。④骨瓣復(fù)位符合解剖學(xué)的要求，同時(shí)避免由于顱骨缺損對(duì)患者心理造成的不良影響。騎跨橫竇的硬膜外血腫一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，早期手術(shù)是搶救患者成功的關(guān)鍵。在硬膜外血腫和對(duì)沖性損傷均需手術(shù)處理時(shí)，一般遵循先硬膜外后硬膜下及/腦內(nèi)血腫的原則。通過(guò)本組病例，我們認(rèn)為跨竇骨瓣開(kāi)顱術(shù)是治療騎跨橫竇硬膜外血腫的一種安全而且有效的方法。

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