血液凈化技術在重癥監護病房中的應用觀察

宋春霞

連續性血液凈化(Continuous Blood Purification，CBP)是通過彌散和(或)對流、吸附機制緩慢、連續地進行溶質交換和水分清除的血液凈化療法的統稱。CBP作為一種新技術，是搶救危重病患者的重要措施之一，也是近年來重癥監護病房(ICU)治療中最重要的進展之一，已廣泛用于ICU的急性腎功能衰竭(ARF)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)和重癥胰腺炎等治療［1]。本院ICU 2008年8月至2011年4月應用CBP救治ARF、MODS患者19例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組19例，男13例，女6例;年齡39～82歲，平均66.5歲。其中嚴重感染致MODS 6例，重癥肺炎并發MODS 5例，重癥急性胰腺炎并發MODS2例，尿毒癥并發MODS 1例，腦外傷并發MODS 1例，有機磷農藥中毒并發MODS2例，急性過敏性間質性腎炎致ARF 1例，急性心肌梗死并發ARF 1例。

1.2方法 在抗感染、機械通氣、支持療法等常規綜合治療的同時，進行床旁CBP治療。使用AC2 cURRA血液凈化機及配套管路，應用連續性靜脈靜脈血液濾過方式(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)。采用 Seldinger技術行左股靜脈穿刺留置單針雙腔導管建立血管通路，根據實際情況采用低分子肝素抗凝法或無肝素法(生理鹽水100 ml每30 min沖管)，置換液配方為南京軍區總醫院配方，以前稀釋法輸入，速度為2000～4000 ml/hr，血流速度維持在100～200 ml/min。每隔4 h監測血常規、凝血功能、電解質、血氣分析，每2 h監測血糖及CVP。

2 結果

本組19例患者經CBP治療后，15例病情好轉，生命體征穩定后轉入普通病房繼續治療，2例因合并嚴重肺部感染并發多臟器功能衰竭而死亡，1例因心肺復蘇后腦功能衰竭無改善而死亡，1例因經濟原因自動出院。15例救治成功患者生命體征及意識狀態明顯改善，生化結果、pH、電解質趨于正常。

3 討論

CBP是在間歇性透析(IHD)基礎上發展起來的，具有血流動力學穩定，有利于糾正水、電解質紊亂，及時清除體內多余容量和大量中小分子炎癥介質等特點［2]，對治療血流動力學不穩定的危重疾病有重要作用。一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質及水分以對流的形式排出體外，另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補充回體內。經過數小時或更長時間的連續治療，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機體需要的營養物質、藥物、電解質輸入體內［3]。

與IHD相比，CBP具有以下優點［4]：①血液動力學穩定：在IHD治療中，溶質和水分迅速變化導致血漿滲透壓驟然下降，血流動力學不穩定，加重或誘發急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降低生存率。因此原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐受IHD。CBP是一種連續漸進的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質，更符合血液動力學的穩定性，能適用于不能耐受IHD的患者。②溶質清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大，而CBP治療BUN的下降平穩，CBP能更好的控制氮質水平。研究表明，每周7次IHD才能達到超濾率1L/h的CBP相同的溶質清除率。③提供充分的營養支持：由于IHD治療控制氮質水平和水潴留狀態并非滿意，需限制蛋白質、水分等攝入，而危重及處于分解代謝狀態的患者需要大量營養支持，支持不夠將直接影響存活率。CBP能滿足大量液體的攝入，保證營養支持，同時使血漿氮質達到可接受的水平。

CBP一般選用大孔徑、高通透率的濾過膜，分子質量＜30ku的藥物或毒物只要不與白蛋白結合都能濾過清除［5]。此外，高分子合成膜能吸附部分藥物，降低其血藥濃度，因此，藥物劑量需調整。在CVVH模式治療中可以根據腎小球濾過率(GFR)來調整藥物劑量，用每日置換總量除以總治療時間可以計算出相當于GFR的數值。我們在CBP治療中采用多功能監測儀持續監測血壓、心率、中心靜脈壓，準確計算每小時出入量，用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓并及時調整藥物用量。做到既能穩定循環又能有效地減輕組織間隙水腫，待循環穩定后再逐漸緩慢增加脫水量。本組19例ICU通過加強抗感染、支持對癥處理及積極CBP治療，糾正貧血、水鈉負荷過重、高血壓、酸中毒等可逆因素后病情改善，15例救治成功，成功率78.9%。因此對于ICU危重患者，掌握應用的指征，早期應用CBP將是未來趨勢，其作用迅速、療效確切、應用范圍廣泛，為危重患者提供了重要的支持治療手段，提高危重患者的搶救成功率。

［1]周飛虎．持續血液凈化在重癥監護病房低血壓患者中應用分析. 中國急救醫學，2008，28(4)：350-352．

［2]鐘南山．連續性血液凈化與急性呼吸窘迫綜合征的救治.腎臟病與透析移植雜志，2006，15(2)：136-137．

［3]吳妍雯．連續性血液凈化(CBP)在呼吸重癥監護病房(RICU)中的應用. 臨床肺科雜志，2011，16(5)：747-748．

［4]劉鵬．淺談國內連續性血液凈化技術在危重監護病房中的應用．中國中西醫結合雜志，2007，9(11)：36-38．

［5]徐遠達.連續性血液凈化對重癥肺炎合并多器官功能衰竭的回顧性分析.中國危重病急救醫學，2005，17(12)：747．