創傷性失血性休克的救治

林 翔

昆明醫學院第一附屬醫院急診外科，云南 昆明 650032

創傷性失血性休克是臨床常見的一種急診創傷嚴重并發癥，是由外傷后機體失去大量血液，導致體內有效循環急劇下降，從而使全身組織器官血流供應不足，最終導致心腦等重要器官代謝紊亂或出現功能性障礙，嚴重者可危機生命[1]。因此，及時止血及抗休克是創傷性失血性休克患者搶救成功的關鍵。筆者所在科室近年來對創傷性失血性休克患者實施了積極的搶救措施，臨床上取得了滿意效果，本研究回顧性分析75例創傷性失血性休克的臨床資料，并對其救治方法進行了分析總結，旨在為創傷性失血性休克的救治提供一種可靠的臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次觀察對象共75例，均為2010年7月～2011年7月在筆者所在醫院行急救的創傷性失血性休克患者，全部患者均經“休克程度分類參考標準”[2]明確診斷：輕度休克19例；中度休克35例；重度休克21例。75例患者中：男58例，女17例；年齡13～69歲，平均（39.5±5.7）歲。受傷原因：交通車禍傷41例；高處墜落傷11例；刀傷14例；其他傷9例。顱腦損傷46例；胸部損傷32例；腹部損傷36例；脊柱或四肢損傷39例，2個部位損傷患者26例；2個部位損傷患者45例；3個部位損傷患者29例；4個及以上部位損傷患者18例。受傷至入院時間：30 min～2 h者71例；2～12 h者4例。臨床表現：患者入院后神志淡漠，脈搏在110次/min以上，脈壓差＜4 kPa。

1.2 救治方法

1.2.1 迅速評估傷情 對于各類創傷性失血性休克患者，及時了解患者情況，對傷情迅速做出全面評估是搶救成功的關鍵。患者入院后，在積極抗休克治療的同時，醫護人員應迅速了解患者的出血部位、受傷原因及出血程度等各項指標，快速觀察患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、體溫等情況，根據輕重緩急進行有序處理。

1.2.2 保持呼吸道暢通，恢復有效循環 患者入院后要維持好患者的呼吸道暢通，首先觀察患者口腔內是否有分泌物或異物，并給予及時清除，對于有舌后墜患者可使用舌鉗夾出，必要時可行氣管插管或呼吸機輔助呼吸；有假牙患者，可幫助取出假牙，以維持正常呼吸，常規給氧，氧濃度一般以40%～50%為宜，氧流量以6～8 L/min為宜，若患者心跳呼吸驟停，立即行心肺復蘇術。本組患者行氣管插管患者36例，呼吸機輔助呼吸患者31例。保持好呼吸暢通后，迅速建立2條靜脈通道，靜脈通道應選擇上肢靜脈或頸外靜脈等較粗大的靜脈上，以保證補液的順利進行，建立靜脈通道后根據患者個體情況進行合理補液，本組患者均接受補液，所補液體主要以平衡液為主。

1.2.3 迅速止血，有效止痛 患者入院后若有明顯出血癥狀，應立即采取壓迫止血或包扎止血，若為大血管破裂出血，應用血管鉗止血，待患者體征穩定后采取清創縫合，對于四肢骨折或開放性傷口患者應妥善包扎固定，對有活動性出血患者，應及時包扎后用無菌敷料包扎止血，對于閉合性損傷患者，若經簡單處理后，患者仍有血壓進行性下降、面色蒼白、四肢冰冷等癥狀，應考慮有內部出血癥狀，可經腹部穿刺，檢查是否有不凝血液，確診有出血者立即采取手術治療。患者在救治過程中若出現劇痛時，可通過肌肉注射或靜脈滴注嗎啡或哌替啶止痛，但呼吸困難或嚴重顱腦外傷者禁用。

1.2.4 嚴密觀察患者生命體征 創傷性失血性休克因病情較急、較重，患者發病后生命體征波動較大，嚴密觀察患者生命體征是搶救成功的重要保證。患者入院后要密切觀察其生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、尿量等變化情況，同時觀察患者皮膚、體溫及面額、口唇等部位，并進行記錄，在救治期間觀察患者是否有休克，肺、心腎功能是否衰竭等并發癥，當患者出現血壓持續下降、脈壓差進行性縮小，則提示病情惡化，應積極采取治療。

1.2.5 常規檢查 在救治過程中，及時抽取血、尿樣本，常規給予血常規、尿常規、尿比重等檢查，為進一步治療做出準備。

1.2.6 手術準備 當患者需要手術時，醫護人員應做好術前各項準備，如配血、導尿、備皮、皮試等，為手術的順利開展做好準備。

2 結果

本組75例患者，經積極搶救存活61例，搶救成功率為81.33%；死亡14例，死亡率為18.67%。死亡的14例患者中。在入院后4 h內死亡11例，入院后4～24 h內死亡3例，死亡原因均為嚴重創傷、出血量較大迅速死亡，均為未來得及手術或沒有手術條件患者。

3 討論

創傷性失血性休克是指在各種創傷后引起的血容量快速丟失，從而導致血液動力學不穩定、氧供給不足、機體組織灌注降低、各機體細胞嚴重缺氧、臟器嚴重損害等一系列癥狀，嚴重時可導致患者死亡[3]。故在嚴重創傷后，若引起大出血，可在傷后1～2 h內迅速死亡，因此在創傷后“黃金1 h”內的救治應以救命為主，在搶救的過程中要遵循邊診斷邊搶救，診斷與搶救同步的原則，并迅速、準確、有序的進行救治。在搶救的過程中必須按照科學規范的救治程序進行，根據患者個體情況進行綜合判斷，適時調整搶救方案，并積極給予搶救措施。如病情迅速評估、保持呼吸道暢通、恢復有效循環、迅速止血、有效止痛、密切觀察患者生命體征、常規檢查、術前準備等，并根據患者出血量、血壓、尿量等情況調整輸液量及輸液速度，在抗休克的同時給予脫水劑，以防產生顱內高壓；但對嚴重休克患者，一般不給予脫水治療，先給予積極抗休克治療后，若患者失血得到控制，血液動力學穩定后再給予脫水劑脫水，對于骨折患者，待生命體征穩定后給予夾板固定，對于疼痛嚴重患者適當給予藥物止痛，以降低患者因疼痛帶來的應激反應。在患者生命體征穩定后盡量縮短在急診科逗留時間，及時送轉各相關科室進一步治療。

筆者所在科室近年來對各類創傷性失血性休克患者給予了積極的搶救措施，主要包括：迅速評估傷情、保持呼吸道暢通、恢復有效循環、迅速止血、有效止痛、嚴密觀察患者生命體征、常規檢查、手術準備等，臨床上取得了滿意效果，本研究結果顯示：75例患者，經積極搶救存活61例，搶救成功率為81.67%；死亡14例，死亡率為18.33%，死亡的14例患者中：在入院后4 h內死亡11例，入院后4～24 h內死亡3例，死亡原因均為嚴重創傷、出血量較大迅速死亡，均為未來得及手術或沒有手術條件患者。筆者認為：對創傷性失血性休克的救治，在遵循以上方法的同時還應注意：①早期的補液應以平衡液為主，患者在建立靜脈通道后，根據患者需求往往要給予一定的補液。傳統觀點認為：對于失血性休克患者應早期進行液體復蘇，使患者的血容量和血壓盡快恢復正常，從而保證機體組織的血液灌注和氧供。但通過近年來諸多學者研究表明：活動性出血在徹底止血前若快速大量的液體復蘇可造成凝血因子稀釋，從而難以形成凝血塊或使已經形成的凝血塊脫落，造成失血加速，若在早期限制性的復蘇可有效減少出血量，避免因補液擾亂機體的代償機制[4]。因而，筆者認為在手術徹底止血前，應只給予少量或中量的平衡液維持機體需求，在手術徹底止血后進行大量液體復蘇。②手術時間的把握，及時的手術是救治成功的關鍵，對于創傷性失血性休克患者，手術是快速止血的一個有效途徑，急診手術的目的是止血、救命、保全受傷器官和控制污染，是為確定性手術治療贏得時間的一個重要環節，筆者認為：若患者條件允許（血壓必須在80/50 mmHg以上）應盡早進行手術止血，同時進行手術探查，為患者的進一步治療贏得時間。

總之，對于創傷失血性休克患者的救治，應根據患者的出血部位、出血程度、受傷原因等進行綜合判斷，根據患者的個體情況進行積極搶救，救治應遵循邊診斷、邊治療的原則，同時積極做好呼吸道、靜脈通道、觀察病情等相關措施，為進一步確定性治療贏得寶貴時間。

[1]陳強，賴西南，葛衡江.失血性休克復蘇的新認識[J].中國急救醫學，2005，（3）：48.

[2]邢剛.重癥創傷失血性休克的急診救治[J].中華現代臨床醫學雜志，2004，2（10B）：980.

[3]余志英.嚴重多發傷的急救護理[J].實用醫技雜志，2005，12（6）：1498.

[4]Vincenzi R,Cepeda LA,Pirani WM,et al.Small volume resuscitation with 3%hypertonic saline solution decrease inflammatory responseand attenuates end organ damage after controlled hemorrhagicshock[J].Am J Surg,2009,198(3):407-414.