MRI陰性的急性脊髓炎的臨床特點分析

張 雷 王俊峰 劉漢偉

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是一組病因未明的脊髓白質脫髓鞘或壞死性病變，導致急性脊髓橫貫性損害。以往診斷AM主要依靠臨床表現，有條件的可做脊髓造影，但該檢查具有一定危險性。自臨床應用核磁共振成像(MRI)以來，AM的診斷有了突破性進展，但MRI正常不能排除本病［1］。國內外均有報道MRI陰性的AM［2-4］，但未對其臨床特點進行分析，本研究對6例MRI陰性的AM進行觀察和分析，并與MRI發現責任病灶的AM進行對比，旨在總結出MRI陰性的AM的臨床特點，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2010年在中山大學附屬第五醫院神經內科住院且符合急性橫貫性脊髓炎協作組公布的AM診斷標準的31例AM患者。其中男14例，女17例，平均(25.6±4.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查與治療 應用西門子1.5T永磁型磁共振成像儀對所有AM患者按臨床癥狀定位進行MRI增強檢查，對于首次MRI檢查未發現病灶者進行頭顱和其他脊髓節段MRI增強檢查，確保頭顱及脊髓全長均在MRI掃描范圍內。對所有AM患者給予甲強龍沖擊治療(甲強龍1.0 d，連用5 d)，療效不佳者進行第二療程沖擊治療或加用丙種球蛋白沖擊治療。治療后進行療效評價。出院后對患者進行門診或電話隨訪。

1.2.2 療效判斷 治愈:步態平穩，尿便功能正常，可有感覺障礙，生活自理;好轉:肌力改善1級以上，尿便功能及感覺障礙可有不同程度改善;無效:癥狀及體征無改善或加重;死亡。

1.2.3 統計學方法 所有數據均用統計軟件包SPSS 13.0進行分析。率的比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，并采用t檢驗。

2 結果

31例AM患者中6例MRI檢查未發現病灶，25例MRI檢查發現責任病灶。6例MRI陰性者(研究組)臨床定位均位于胸段脊髓，25例病灶明確者(對照組)4例位于頸段脊髓，19例位于胸段脊髓，2例位于腰段脊髓。研究組中有5例患者有明確的前驅感染史，均為上呼吸道感染，前驅感染的比例為83.33%;對照組中有14例患者有明確的前驅感染史，12例為上呼吸道感染，2例為消化道感染，前驅感染的比例為56.00%，兩組前驅感染的比例的差異具有統計學意義(P=0.026)。研究組中5例有明確前驅感染史的患者的潛伏期為2.(01±1.63)d;對照組中14例有明確前驅感染史的患者的潛伏期為(10.27±4.52)d，兩組潛伏期的差異具有統計學意義(P=0.001)。研究組中僅有1例患者出現脊髓休克期(5 d)，比例為16.67%;對照組中17例患者出現脊髓休克期(18.17±7.81 d)，比例為68.00%，兩組出現脊髓休克期的比例的差異具有統計學意義(P=0.002)。研究組中僅有1例患者出現脊髓完全性橫貫性損傷，比例為16.67%;對照組中19例患者出現脊髓完全性橫貫性損傷，比例為76.00%，兩組出現脊髓完全性橫貫性損傷的比例的差異具有統計學意義(P=0.002)。研究組中5例患者治愈，1例好轉，治愈及好轉率為100.00%;研究組中6例患者治愈，12例好轉，7例無效，治愈及好轉率為72.00%，兩組治愈及好轉率的差異具有統計學意義(P=0.039)。隨訪6個月至2年，研究組中無患者出現復發或轉化為多發性硬化或視神經脊髓炎，轉化率為0.00%;對照組中3例轉化為視神經脊髓炎，1例轉化為多發性硬化，轉化率為16.00%，兩組疾病轉化率的差異具有統計學意義(P=0.002)。

3 討論

AM是一種具有高致殘率的神經系統疾病，以往對急性脊髓炎的診斷除根據臨床癥狀與體征外，主要依靠腦脊液檢查和脊髓碘油造影，但特異性均較差，且與其他脊髓疾病不易鑒別，具有一定創傷性。MRI的應用使AM的診斷有了突破性進展，其對脊髓病變有很高的敏感性。然而，仍有小部分AM未能通過MRI檢查(包括MRI增強檢查)發現病灶。本研究中MRI陰性的AM的比例為19.35%，與國內外的報道相當［3～5］。國內外的學者也對MRI陰性的原因進行了分析，認為有以下幾方面因素:①病變輕微，MRI未能顯示［4］。②檢查較早［2～7］或病灶小導致 MRI無法顯示［4］。③ MRI磁場強度不足［6～7］。本研究中，所有患者均在入院后48 h內完成MRI檢查，對從發病到進行MRI檢查的時間進行分析，研究組為(2.13±1.36)d，對照組為(2.68±1.79)d，兩者并無顯著差異(P=0.851)，因此認為檢查時間并非導致MRI陰性的因素。而認為檢查較早導致MRI無法顯示病灶的文獻均發表于MRI應用于臨床的初期，所應用的均為低場強MRI，可能導致該研究MRI陰性更主要的因素是MRI磁場強度不足，而本研究所使用的MRI場強是1.5T，排除了MRI磁場強度不足的因素。本研究中MRI陰性的AM患者中有出現脊髓完全性橫貫性損傷，是小的病灶無法造成的，因此認為病灶小也并非導致MRI陰性的因素。研究組僅1例出現脊髓完全性橫貫性損傷，其比例顯著低于對照組，且該患者脊髓休克期僅5 d，明顯短于對照組的(18.17±7.81)d，因僅有1例患者，故未進行統計學分析，研究組治療后治愈及好轉率顯著高于對照組，可見研究組的病情較對照組輕，考慮為炎癥較輕所致，因此認為導致MRI陰性的主要因素可能是病變較輕。而對于研究組中出現脊髓完全性橫貫性損傷者，考慮可能是由于炎癥較彌散所致，但其強度尚不足以引起MRI信號改變，故MRI未能顯示病灶。研究表明，MRI能對急性脊髓炎的預后判斷提供幫助，脊髓腫脹者及橫斷T2加權像脊髓斷面呈均質增高者預后較差［8］。顯然，MRI提示炎性越重，預后越差。MRI陰性可以看作最輕的MRI影象改變，可以推測MRI陰性的AM預后良好，而這也與本研究的結果一致。

本研究中，研究組從前驅感染到發病的潛伏期顯著短于對照組，僅為(2.01±1.63)d，而自身免疫反應通常需要在感染至少1周后才出現，提示研究組患者的AM并非由自身免疫反應所致。研究組有前驅感染的比例顯著高于對照組，因此考慮研究組患者的AM可能由病毒直接侵犯脊髓所致，且該病毒的毒力較弱。國外已有報道多種病毒可直接侵犯脊髓而導致AM［9］，本研究因條件所限未能行病毒分離。

研究組未出現轉化為多發性硬化或視神經脊髓炎的病例，提示MRI陰性的AM為單相病程。加上其對激素沖擊治療敏感，治療效果顯著，因此盡早的診斷和治療就顯得非常重要。

綜上所述，對AM的診斷不能完全依賴MRI檢查，因為部分AM不能通過MRI檢查發現病灶。MRI陰性的AM具有病情較輕，對激素沖擊治療敏感，預后良好，單相病程的特點，可能是由毒力較弱的病毒直接侵犯脊髓所致。臨床中遇到臨床表現為AM而MRI檢查未能發現病灶的患者，在排除其他脊髓疾病和無禁忌證的情況下，應及早給予激素沖擊治療，以免延誤治療，影響預后。

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