腹部損傷76例診療分析

江學文

腹部損傷是臨床常見的外科急癥，發病率僅次于顱腦損傷和四肢骨折，常為多發傷，且傷情復雜，病死率較高。積極有效的院前急救，認真仔細地體格檢查，必要的輔助檢查，連續動態的觀察病情對有效的救治腹部損傷，減少腹部損傷病死率有重要的臨床意義。現將本組76例腹部損傷患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例腹部損傷患者閉合型47例，刀刺傷29例。年齡16～41歲。其中肝臟損傷21例，脾臟損傷24例，肝脾均有損傷9例，腎臟損傷3例，腸管及腸系膜損傷11例，腎臟損傷并腹膜后血腫8例。所有患者均經B超，CT和/或剖腹手術證實。

1.2 治療方法 院前進行限制性液體復蘇，連續動態觀察生命體征變化，反復查體和必要的輔助檢查。補液，止血，輸血抗休克，生命征不平穩者邊抗休克邊剖腹手術止血。

1.3 治療結果 76例患者治愈70例(其中剖腹手術治療31例)，6例來院后1 h內死亡。

2 討論

2.1 腹部損傷多數伴有失血性休克，限制性液體復蘇對非控制性失血性休克是有益的，可以使組織維持一個相對低的組織灌流，同時可以避免正壓復蘇帶來的一些使出血量明顯增加的弊病，如血壓恢復后稀釋性低凝血癥，閉鎖血管的開放，形成血栓血管的血栓脫落等。近年來的研究表明，對于非控制性出血性休克，大量快速液體復蘇可以增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織供氧引起代謝性酸中毒，同時大量快速液體輸入可以影響血管收縮反應，易位血栓。對有活動性出血的創傷失血性休克患者，徹底止血才是糾正休克的根本措施，在手術控制出血前不主張快速大量的液體復蘇，而是給予適量的平衡鹽液維持機體基本需要，在徹底手術止血后再及時補充所需的失血量［1］。本組有6例患者因路途遙遠，院前大量補液(超過1500 ml)，出現難以糾正休克而死亡，教訓深刻。

2.2 腹部損傷診斷 一般根據腹部外傷史，腹痛和腹部體征，結合輔助檢查，確診多無困難。B超和CT為腹部損傷的常規檢查。腹腔穿刺檢查簡單易行，不需要搬動患者，判斷腹腔內出血準確率達90% ～98%，缺點是不能判斷出血來源，無器官特異性，不能診斷腹膜后血腫。本組76例腹部損傷均行腹穿，腹腔穿刺陽性率為64%(49/76)，另23例腹穿陰性可能是輕度肝脾損傷，腹腔內滲血較少不易抽出。

2.3 腹部損傷治療 對有出血表現，應在積極補液輸血糾正休克的同時盡快剖腹手術。對生命體征穩定或中等量輸液后生命體征穩定;腹腔少許積血，重復B超或CT檢查腹腔積血未見明顯增加;以及未發現其他需要立即手術的情況，應在嚴密觀察下行積極的保守治療。但在保守治療過程中出現下列情況應迅速中轉手術:①經積極輸液、輸血治療、血流動力學仍不穩定或穩定后又再次惡化。②動態檢測血紅蛋白，紅細胞比容進行性下降。③復查床旁B超或CT發現肝、脾、腎包膜下血腫增大、破裂跡象或腹腔積血量增多200 ml/h。④出現全身中毒癥狀伴腹膜炎體征加重，或發現存在腹腔內空腔臟器穿孔。本組21例肝臟損傷中多數為輕度肝外傷(Ⅰ～Ⅲ級)占81%(17/21)，由于肝左葉較薄，外傷時易傷及重要血管及膽管，易合并其他內臟損傷，手術處理是相對右葉簡單，故對肝左葉嚴重外傷，采用非手術治療時要慎重［2］。對脾臟損傷保守治療應嚴密觀察2周以上，以防遲發性脾破裂，一旦脾破裂出現失血性休克時應在抗休克的同時盡快行脾切除術。對腹部刺傷腹膜破裂是剖腹探查術適應證，若不能肯定有無腹膜破裂者在清創縫合腹壁裂口后應行相關檢查并嚴密觀察病情變化，認真分析刺傷過程，了解刺傷工具和刺傷方向及可能刺傷深度。

2.4 創傷患者經搶救病情穩定后，必須迅速進行有重點的重復檢查，及時發現有無漏診，沒有任何輔助檢查能代替醫生多次重復對患者檢查［3］。復查時還應注意如下幾點:①腹膜后臟器有無損傷，因其腹部體征出現較緩，早期不易確診。②隱形出血，如遲發性脾破裂，遲發性血氣胸，遲發性顱內血腫及腹膜后大血腫是否存在。③軀干軟組織損傷是否并發鄰近內臟破裂。

2.5 嚴密觀察病情，監測生命體征，特別注意腹部體征和尿液變化。血尿雖是診斷輕度腎挫傷的重要依據，但血尿與腎損傷的程度并不完全一致，重型腎損傷者亦可以無血尿或僅鏡下血尿。

［1］袁向東，吳粵，葉珩.不同液體復蘇方式治療創傷失血性休克的療效分析.中華急診醫學雜志，2007，16(7):749.

［2］呂毅，劉學民.肝外傷非手術治療.肝臟外科雜志，2006，14(2):85.

［3］王偉雄，劉堅義，馮駿，等.不同年齡段嚴重創傷的特點與救治.中華急診醫學雜志，2006，15(12):1075.