重度顱腦損傷患者的觀察與護理

馬艷芳

近年來意外傷害發生率逐年上升，顱腦外傷占全身損傷的15% ～20%，其具有發病率高、病情危急變化快，并發癥、后遺癥多、死亡率高等特點，現將70例重度顱腦損傷患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為2005年6月至2010年7月我科收治的重度顱腦損傷患者70例，男51例，女19例;年齡4～71歲。致傷原因:車禍35例，高處墜落傷15例，打擊傷10例，摔傷7例，其他3例。其中顱骨骨折52例，廣泛腦挫裂傷31例，硬膜外血腫14例，硬膜下血腫12例，顱內血腫4例。入院時深昏迷19例，淺昏迷20例，意識模糊25例，嗜睡6例。

1.2 治療及結果 70例患者均有明確頭部外傷史，于傷后24 h內入院，入院時行顱腦CT檢查。入院后給予止血、抗感染、改善腦代謝藥物，手術情況:硬膜外血腫清除術18例，壞死腦組織清除加去大骨瓣減壓術20例，氣管切開32例。根據GCS評分法，3分3例，4～6分42例，6～8分25例。本組痊愈40例，留有后遺癥但生活能自理10例;日常生活需要照顧12例;植物狀態3例;死亡5例。

2 護理

2.1 病情觀察 顱腦損傷患者的病情變化多端，來勢兇猛，如不能及時發現，顱內壓持續增高可導致腦疝等嚴重后果，危及生命。意識狀況的變化是判斷重度顱腦損傷病情變化的最重要的指標。可通過呼叫患者姓名，簡單對話，用手拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫患者的眶上神經等觀察患者有無肢體活動等反應及有無吞咽、咳嗽反射來判斷患者的意識狀態。如發現清醒患者出現嗜睡、昏迷或昏迷患者昏迷程度加深，立即報告醫生處理。要注意中間清醒期假象，中間清醒期是硬膜外血腫的重要診斷依據［2］。對傷后有意識障礙的患者，意識轉清后不要認為病情已好轉而放松警惕，要注意再度昏迷的出現。

2.2 觀察瞳孔的變化 瞳孔變化對判斷顱腦損傷病情有重要臨床意義，注意觀察雙側瞳孔是否等大等圓、對光反射的靈敏度、眼球活動的變化等［3］。有時患者眼瞼腫脹，難以觀察，可用拇指、食指輕壓上瞼緣提起上翻，切忌粗暴。注意藥物對瞳孔的影響，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃素可使瞳孔散大等。如雙側瞳孔散大，光反射消失，是臨終階段的表現。雙側瞳孔大小多變，反復無常，光反射存在或消失，多為腦干損傷。若雙側瞳孔不等大等圓且伴有“二慢一高”，則提示可能發生腦疝，應及時通知醫生處理。

2.3 嚴密觀察生命體征 觀察呼吸的節律、深淺，注意有無呼吸困難、嘆息樣呼吸和呼吸暫停。注意脈搏是否宏大有力，是否細弱不整，脈壓有否波動。觀察中要注意判斷呼吸困難是否氣道梗阻引起、血壓增高是否肢體強直引起、是否與所用藥物有關。如呼吸次數明顯減少，出現鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸則提示病危。體溫升高提示體溫調節中樞障礙或感染。

2.4 呼吸道護理 重度顱腦損傷患者由于意識障礙嚴重，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排除，血液、腦脊液及嘔吐物可逆流進入呼吸道。入院后及時清除口、鼻腔分泌物或血液，頭偏向一側，并立即給予氧氣吸入;患者SaO2持續下降，需立即行氣管切開術，術后經氣管套管內給氧;不定時吸痰以刺激咳嗽反射，但顱壓高峰期應防止劇咳以增加顱內壓，吸痰前要充分濕化，為患者叩背，吸痰管進入時要關閉負壓，插入深度有阻力感時再邊旋轉邊退出;未氣管切開患者可采用霧化吸入，1次/4 h;氣管切開患者可使用生理鹽水250 ml加慶大霉素16萬U、糜蛋白酶8000 U配制成的濕化液氣管內滴入250 ml/d，痰液仍黏稠者可加用霧化吸入。

2.5 消化道護理 昏迷患者早期置入胃管，不僅可給予胃腸道營養，而且可提供給藥途徑及觀察有無應激性潰瘍消化道出血的出現［3，4］。顱腦損傷后，機體處于應激狀態，早期給予胃腸道營養，不僅能改善胃黏膜血流量，促進胃腸道蠕動，中和胃酸，保護胃黏膜，而且可防止菌群失調和消化道出血的發生。密切觀察胃管內抽出液的顏色、量，如抽出胃內容物少于50 ml，顏色正常，患者無腹脹，可在術后48 h后即開始給予米湯、牛奶交替少量多次胃管內注入，50～100 ml/次，每1～2 h 1次，病情、生命體征稍穩定后再加入其他營養成分。

2.6 防止便秘 如糞便在體內停留過久，腸內細菌分解、發酵、腐敗產生毒素，易導致頭痛、頭暈、食欲不振，過于用力排便，可引發顱內出血。便秘者給予緩瀉劑，必要時可行少量不保留灌腸，不宜大劑量液體灌腸，以免水分吸收，顱內壓增高，促進腦水腫形成。

［1］覃淑蘭.重型顱腦損傷患者呼吸道的護理.當代護士(學術版)，2003，10(5):16.

［2］鄒慧.186例重度顱腦損傷病人的護理.中國傷殘醫學，2007，15(4):81.

［3］曹風霞.128例重度顱腦損傷的護理.青島醫藥衛生，2007，39(4):297.

［4］曹敏.重型顱腦損傷患者的觀察及護理.齊魯護理雜志，2003，9(8):591.