鼻、鼻竇術(shù)后非阻塞性鼻塞分析

胡廷保

鼻塞是鼻、鼻竇疾病的常見癥狀，手術(shù)解除鼻腔物理性阻塞對解決鼻塞可取得較好療效，但是有一部分患者術(shù)后檢查見鼻腔通暢，卻仍主訴頑固性鼻塞，處理起來比較棘手?，F(xiàn)將筆者臨床中遇到的此類患者中癥狀較突出者進行回顧性分析。

1 一般資料

筆者自2007年1月至2010年12月共接診處理鼻腔、鼻竇術(shù)后3月以上，檢查見鼻腔通暢卻主訴顯著鼻塞的患者10例。使用視覺模擬評分(VAS)，患者在一個10 cm的量尺上對鼻塞癥狀進行自我評價，0代表沒有任何鼻塞癥狀感覺，10代表最大程度的鼻塞癥狀，即VAS評分，全部病例評分均在6～9分之間。男7例，女3例;年齡23～45歲，中位年齡 32歲;病程8～25年不等;其中慢性鼻炎2例，鼻中隔偏曲4例、慢性鼻竇炎4例，均伴有下鼻甲肥大。全部有在外院行鼻部激光或微波、射頻等物理治療病史，下鼻甲前部見瘢痕。2例慢性鼻炎患者系下鼻甲后端肥大，后端予射頻消融治療;其他8例行鼻中隔矯正或鼻竇開放同時行下鼻甲骨折外移，其中6例為下鼻甲后端過度肥大，類息肉樣改變，手術(shù)中行雙極電凝凝固治療，凝固范圍為下鼻甲后端2～3 cm范圍，包括游離緣、內(nèi)側(cè)面，直至接近下鼻甲根部。

2 方法與結(jié)果

2.1 檢查方法與結(jié)果 詳細詢問病史，復(fù)習(xí)病歷，明確患者曾接受過的治療方法;行前鼻鏡及鼻內(nèi)窺鏡檢查，了解鼻腔情況;檢查顯示:所有患者總鼻道、嗅裂或中鼻道均通暢，無明顯狹窄，無鼻黏膜萎縮，無痂皮附著。記錄用藥前后鼻塞VAS評分，分數(shù)降低為減輕，增加為加重。首先鼻腔噴入0.01%腎上腺素溶液:鼻塞消失1例，減輕6例，無變化3例;其次對仍有鼻塞者滴入復(fù)方薄荷油滴鼻液，鼻塞消失3例，減輕4例，無變化2例。對仍鼻塞患者行1%丁卡因噴鼻，鼻塞輕度加重3例，減輕1例，無變化2例。

2.2 治療方法與結(jié)果 減充血劑應(yīng)用后鼻塞消失的1例患者，檢查見下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，與中部甲游離緣較接近，考慮系鼻黏膜充血腫脹時下鼻甲根部可與中鼻甲接觸，引起鼻部不適，感覺“鼻塞”。在鼻內(nèi)鏡下將與下鼻甲接近處之中鼻甲骨質(zhì)骨折、內(nèi)移，隨訪6個月，患者訴治療后鼻塞消失，僅感冒時出現(xiàn)鼻塞，且不適感較處理前顯著減輕。

2例藥物治療無效病例，主觀癥狀嚴重，VAS評分分別為8分及9分，聲稱醫(yī)生手術(shù)“失敗”，強烈要求醫(yī)生“解釋”，后經(jīng)鼻部CT及鼻內(nèi)鏡檢查，將證實鼻腔通暢之圖片向患者展示，患者確認“鼻腔的確通暢”，并予心理疏導(dǎo)后鼻塞減輕，VAS評分為4分及5分。

2例復(fù)方薄荷油滴鼻液滴鼻后鼻塞癥狀減輕，且訴鼻塞引起頭昏、注意力不集中，影響生活，經(jīng)應(yīng)用維生素、糖皮質(zhì)激素噴鼻、治療鼻炎中成藥應(yīng)用后無緩解患者，反復(fù)復(fù)診，要求處理。于鼻內(nèi)鏡下將中鼻甲垂直部骨折內(nèi)移，擴大中鼻道，術(shù)后患者訴鼻塞稍減輕，VAS評分分別降低1分及2分，平日可耐受，疲勞、感冒時不適感明顯，1例術(shù)后2年，1例1年，目前約2～3個月復(fù)診1次。其余5例患者經(jīng)藥物治療效果不明顯，及反復(fù)解釋后，鼻塞逐漸耐受，對生活無顯著影響。

3 討論

鼻塞是主觀感覺鼻部氣流不暢的一個常見癥狀，下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔腫瘤等引起鼻腔氣道狹窄是臨床最常見原因，萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等鼻腔感覺降低也是鼻塞的重要原因[1]。鼻部對氣流的主觀感覺與實際鼻通氣度即鼻氣道阻力之間無明顯相關(guān)性，鼻部對氣流的主觀感覺不能完全反映實際的鼻通氣程度[2]。本組病例全部鼻腔物理通道通暢，但仍主訴嚴重鼻塞，與此相符，說明主要是鼻部對氣流感覺出現(xiàn)異常。鼻部氣流流速最快的區(qū)域是前后鼻孔附近區(qū)域，鼻腔中間部位容積的少量變化，不會引起鼻腔中部氣流流速的顯著改變[3，4]，因此對鼻腔氣流變化比較敏感的區(qū)域應(yīng)該在鼻腔前后端。由于感覺鼻通氣度的部位主要在鼻前庭，本組病例中全部接受過下鼻甲前、中部物理毀損性治療，導(dǎo)致瘢痕形成，一定程度上降低了鼻部對氣流的感覺。其中6例因下鼻甲后端息肉樣變，雙極電凝治療時凝固范圍偏大，損傷鼻后下神經(jīng)下鼻甲支。因為此神經(jīng)一部分從于距下鼻甲附著處末端前方6～13 mm處進下鼻甲，神經(jīng)位置較淺，且都在下鼻甲動脈前方，或與動脈伴行，另一部分鼻后下神經(jīng)下鼻甲支由下鼻甲附著部末端進入下鼻甲[5]。該神經(jīng)損傷，降低了后鼻孔區(qū)域?qū)饬鞯母杏X，在鼻腔前段感覺降低的基礎(chǔ)上，進一步降低了鼻腔對氣流的感覺，可能是此幾例患者主觀鼻塞的重要原因。滴入改善鼻腔對氣流感覺的復(fù)方薄荷油滴鼻液后，“鼻塞”改善，也證實鼻腔黏膜感覺減退是部分患者鼻塞的重要原因。

鼻中隔偏曲、棘突、距狀突起觸及、壓迫各鼻甲，發(fā)生反射性神經(jīng)痛的情況臨床比較多見[6]，由于解剖異常比較容易被發(fā)現(xiàn)，大家認識比較充分，但其他部位互相接觸、壓迫也可能導(dǎo)致一些鼻部不適的癥狀。本組1例慢性鼻炎患者，雖然檢查見鼻腔通暢，但下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，與中部甲游離緣較接近，鼻黏膜充血腫脹時下鼻甲根部與中鼻甲接觸，接觸點壓力增高，反射性引起鼻部不適，感覺“鼻塞”，再次手術(shù)將中鼻甲內(nèi)移后癥狀消失。提示一部分患者將鼻部的“壓迫、腫脹感”誤以為是鼻塞。本組中另1例患者鼻腔噴入丁卡因后“鼻塞”消失，可能也是鼻腔某個部位接觸壓迫，導(dǎo)致鼻感覺異常，誤認為“鼻塞”[7]，黏膜麻醉后癥狀消失。由于鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，某些狹窄區(qū)域的壓迫難以發(fā)現(xiàn)，建議對鼻塞患者進行更仔細的檢查進行鑒別。

本組病例中有2例對減充血劑、復(fù)方薄荷油滴鼻液、表面麻醉劑均無反應(yīng)，且主訴鼻塞癥狀強烈，經(jīng)圖片及影像學(xué)證實后平息，符合精神、心理因素為主的“鼻塞”。另2例行中鼻甲內(nèi)移治療，術(shù)后訴鼻塞改善，但筆者認為雖然輕微擴大中鼻道可能會增加少許中鼻道氣流，改善鼻腔對氣流的感覺，但其作用微弱，心理暗示治療的作用遠大于客觀上鼻腔感覺的改善。因此對于主觀感覺過于強烈的患者，接診處理時要加以鑒別，必要時建議患者精神、或心理門診就診。

根據(jù)本組病例顯示:下鼻甲前后端同時接受黏膜毀損性治療，導(dǎo)致鼻腔感覺減退，是術(shù)后頑固性鼻塞的重要原因，術(shù)中應(yīng)盡量避免。對于鼻腔隱匿性病變導(dǎo)致的鼻腔“腫脹、壓迫感”，而誤以為“鼻塞”的患者，應(yīng)行更詳細的檢查進行鑒別。一些術(shù)后頑固性嚴重“鼻塞”患者，在排除器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上，非常有必要進行精神、心理治療。

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