抗菌藥物的合理應用探討

劉莉莉 呂煥菊 王成庫 劉春梅

目前，由于抗菌藥物的不合理應用，導致大量耐藥菌的產生，給臨床治療帶來很大困難，重視醫院抗菌藥物的合理使用已刻不容緩。為此，筆者就抗菌藥物的臨床合理應用方法探討如下。

1 嚴格掌握用藥指征

抗菌藥物主要用于治療細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌、放線菌和螺旋體所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物，因此，在使用抗菌藥物前，明確診斷是合理使用抗菌藥物最關鍵的一步。要求臨床醫師要緊密結合患者的癥狀體征、血、尿常規、病原學檢查等實驗室檢查結果及流行病學資料，提高確診細菌及其他病微生物所致感染的能力，并排除病毒性感染的可能[1]。

2 選用抗菌藥物的基本原則

每一種抗菌藥即使是廣譜，其作用范圍也是有限的。因此，細菌學診斷就成為選擇抗菌藥物最可靠的依據。凡有條件的地方都應根據細菌學檢查，培養藥敏試驗結果，來選擇1～2種最敏感的抗菌藥作治療。但如果受條件的限制，或病情危急，亦可根據感染過程、發病部位、病狀和體征來推斷致病菌，選擇一種有效藥，待藥敏試驗報告出來之后，即時調整用藥方案。治療時可將藥物分成首選藥物和備用藥物(替代藥)，首選藥物對病原微生物敏感原則是選用抗菌藥物的基本原則。在一般情況下，應該先用首選藥物，因為這些藥物是臨床實踐的基礎。

3 根據抗菌藥的藥動學、藥代學，選用適宜的給藥方案、劑量和療程

抗菌藥物在體內要發揮抑菌作用或殺菌作用，必須在靶組織、靶器官內達到有效的濃度，維持一定的時間，因此藥物的劑量、間隔時間及療程均應適當，通常以有效血藥濃度作為判斷藥物劑量是否適宜的指標。血中有效濃度的維持受藥物吸收、分布、代謝、排泄的綜合影響，故應掌握各藥的藥效學、藥動學的有關信息，結合患者的病情、全身情況等，制定恰當的給藥方案，包括藥物的品種給藥途徑、劑量、間隔時間及療程。過大或過小均不適宜，過小起不了治療作用，反可促使細菌產生耐藥性;劑量過大的突出例子是青霉素類，不僅浪費嚴重，且易誘發中樞神經系統毒性反應及電解質平衡失調等不良反應。抗菌藥物進入血液后部分與血漿蛋白結合，結合蛋白0～95%以上不等，大多數藥物主要排泄途徑是腎臟，因此尿藥濃度大多較高，選定藥物以后，還要根據其藥物代謝動力學性質，確定給藥方案[2]。

4 特殊患者使用抗菌藥物的原則

對于營養不良、水電解質紊亂、酸堿平衡失調以及長期使用免疫抑制劑的患者應使用殺菌劑，而不用抑菌劑。因為即使應用大劑量強有力的抗生素，也難收到預期效果，故必須加強綜合治療措施，改善身體狀況。對于過敏體質或有過敏史及患過過敏性疾病的患者應慎用或禁用易發生過敏反應的抗菌藥物，用藥期間應密切觀察藥物不良反應。

5 聯合用藥的原則

單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染及多重混合感染方可考慮聯合用藥以擴大抗菌譜，迅速控制病情發展。沒有明確指征不宜多種抗菌藥物聯合應用。聯合用藥要符合用藥適應證，選用具有協同作用的藥物。聯合用藥應注意配伍變化，盡量減少不良反應和毒副作用的發生。

6 建立抗菌藥物合理用藥的監督管理和培訓機制

為了促進抗菌藥物的合理使用，醫院應設立專門的抗菌藥物使用專家指導小組及藥事管理委員會。根據醫院內抗菌藥物管理的目標、任務和要求，制定具體工作計劃并組織實施和監督，對新藥的采購進行審批，對藥品的使用進行監管。定期公布本院抗菌藥物的使用情況，對泛用、盲目使用抗菌藥物造成院內感染者，進行批評教育并給予相應的經濟處罰。不定期開展抗菌藥物使用調研話動，逐步建立合理使用抗生素評價標準;并將抗菌藥物的合理應用納入醫院質量管理計劃及醫療質量綜合目標考核體系，與獎金分配掛鉤。同時，通過有效的病原學檢測促進抗菌藥物的合理使用。檢驗科細菌實驗室應提高病原學監測水平，定期向全院及臨床科室通報階段性的病原菌流行趨勢，細菌的耐藥與藥敏監測情況及本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類，以指導臨床合理用藥。醫院應定期組織臨床醫師和藥師進行抗菌藥物相關知識的學習。通過編寫抗菌藥物學習材料、組織院內研討會、邀請專家講座、編印院內刊物等學習形式，介紹合理用藥知識、相關藥學信息、藥品管理法規等，以增強合理用藥的意識，提高合理用藥的水平。

總之，抗菌藥物的合理應用是一項綜合、系統的工程，只有認真貫徹落實衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，才能避免臨床濫用抗菌藥物和藥物不良事件的發生。

[1]劉娟，張巧玲，林碧丹.抗菌藥物的合理應用與醫院感染.海峽藥學，2010，22(7):147-148.

[2]曲學坤，劉冬云，梁明珠.抗菌藥物的合理使用體會.中國現代藥物應用，2008，2(15):108-109.