耳內鏡下一期完壁式鼓室成形術治療慢性中耳炎80例療效分析

雷明 王東紅

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)，為中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，常合并慢性乳突炎存在，為耳鼻喉科常見病[1]。以耳內長期或間歇流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要特點，嚴重者可引起顱內、顱外并發癥而危及患者生命[2]。膽脂瘤型中耳炎屬于慢性化膿性中耳炎中的一種，膽脂瘤為中耳脫落的上皮堆積而成，可向四周擴張，造成鄰近骨質破壞。當損及神經時可造成面神經麻痹，向顱內擴張會可形成腦膿腫等嚴重威脅患者生命安全的并發癥。一經確診，必須行手術治療。以完壁式鼓室成形術和開放式鼓室成形術為常見術式。一般采用肉眼下施行乳突根治術，往往難以清除病灶，術后易復發，易損傷面神經等，鼓膜修補及聽骨鏈重建成功率不高。本研究選擇我院2005年7月至2010年10月收治的80例膽脂瘤型中耳炎患者，采取耳內鏡下一期完壁式鼓室成形術治療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:膽脂瘤型中耳炎患者，病變累及上鼓室、鼓竇、乳突，中、下鼓室未見不可逆性病變，咽鼓管功能無異常，未見顱內、顱外并發生出現。本組80例患者，均符合上述納入標準，其中男42例，女38例;年齡16～63歲，平均37.4歲;病史1～31年，平均7.6年;均為膽脂瘤型中耳炎患者，耳部流膿75例，鼓膜穿孔8例，聽力下降80例，耳痛5例，耳鳴74例。術前顳骨CT提示膽脂瘤中耳炎伴聽骨鏈損傷，乳突氣化差，呈硬化型或板障型。全部患者術前均行常規純音測聽、聲導抗、耳聲發射、聽性腦干反應檢查。囑患者常規使用抗生素滴耳液控制感染，干耳1月后行手術。

1.2 診斷標準 參考張連山主編的《耳鼻咽喉科學》[2]的相關標準進行，略有改動。根據膽脂瘤型中耳炎耳內長期持續流膿，膿量不等，有特殊惡臭等臨床特點及實驗室輔助檢查確診。

1.3 治療方法 參考肖勇[3]等的方法進行，略有改動，采用耳內鏡下一期完壁式鼓室成形術治療。采用局麻或全麻進行，取2.0 cm×2.0 cm的顳肌筋膜備用。耳后做切口，作一蒂在前側的肌骨膜瓣并牽引向前，暴露分離乳突骨皮質及顴弓根，做乳突根治入路，開放鼓竇及乳突，行乳突輪廓化。從乳突側盡量磨薄外耳道后壁的骨質，但不磨透。然后開放上鼓室，根據患者病變情況決定是否取出砧骨，經鼓室及乳突同時清除病灶，溝通上、中鼓室通道，清除該處病變。然后用抗生素反復沖洗術腔，并用激素浸泡，依據聽骨損傷情況采取不同的聽骨鏈重建方式:聽骨鏈中斷由膽脂瘤破壞引起，選用聽骨贗復物(TORP)或部分聽骨贗復物(PORP)重建聽骨鏈，其余選用塑形后自體砧骨或錘骨頭重建聽骨鏈。用顳肌筋膜修補鼓膜，耳后肌骨膜瓣乳突側貼附于外耳道上后壁，浸有潑尼松龍的明膠海綿及抗生素紗條于耳道內填塞，然后縫合耳后皮膚切口，最后加壓包扎。術后繼續使用抗生素10 d，更換耳部敷料1次/d，術后2周去除外耳道填塞紗條，75%的酒精棉球置于外耳道口，更換1次/d。定期到醫院復診至創面愈合。有愈合不佳、黏膜病變嚴重、肉芽組織廣泛上皮化等情況轉二期鼓室成形或開放式手術。

1.4 觀察方法 術后常規隨訪2年，評估術后并發癥發生情況，純音平均聽閾、平均氣骨導差、聽力重建成功率(氣骨導差＜20 dB的患者所占比例)等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組80例患者術后常規隨訪2年中，未見鼓膜內陷袋形成及膽脂瘤復發者，術后75例術側干耳，干耳率93.4%。術前氣導平均聽閾(55.1±7.3)dB，術后氣導平均聽閾(40.1±7.6)dB，術后聽閾降低(15.0±2.7)dB。經統計學分析，治療前后差異有統計學意義(P＜0.05)。術前平均氣骨導差(30.3±5.2)dB，術后平均氣骨導差(22.1±6.4)dB。經統計學分析，治療前后差異有統計學意義(P＜0.05)。術后患者聽力500～2000 Hz，聽力提高15～25 Hz。經統計學分析，治療前后差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

既往臨床多采用開放式乳突根治并鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎，但這種術式因術后殘留較大的乳突腔及較淺的新鼓室而存在諸多弊端。①術后殘留乳突腔較大，需終生定期清理痂皮，以防膽脂瘤復發及感染的發生。②新鼓室較淺，聽力無法恢復至正常水平。③外耳道與乳突腔形成的腔較大，經外耳道傳入的聲波擴散，導致患者聽力無法恢復至正常水平。因此，乳突根治術因僅在破壞范圍極為廣泛的膽脂瘤型中耳炎合并感音神經性聾和(或)某些顱內、外并發癥及咽鼓管功能無法恢復的患者。

完壁式一期鼓室成形術，術后保留了生理性中耳腔及外耳道結構，在清除病灶的同時，也顯著提高了患者聽力水平。具有以下優點。①術后愈合快，干耳率高，外耳道皮膚自凈功能正常。②外耳道后壁完整，無開放的乳突術腔，可形成乳突“再氣化”及通氣鼓室，更接近于正常鼓室的傳音結構。③無開放式乳突根治并鼓室成形術所引起的溫度、氣流變化刺激半規管而導致的眩暈、破壞性大、術后鼓室狹小、乳突腔堆積上皮脫落物等缺點。④患者外耳道感染機率顯著降低。

本組研究結果表明，采用耳內鏡下一期完壁式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎，可徹底清除病變，患者術后恢復良好，聽力改善佳，克服了開放術式的弊端，獲得滿意的治療效果，值得臨床推廣應用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社，2008:243.

[2]張連山.耳鼻咽喉科學.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:623.

[3]肖勇，劉泗，王躍武.完壁式乳突根治-鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎的療效.江西醫學院學報，2009，49(2):126-127.