機械通氣應用在小兒耳鼻喉科呼吸困難25例臨床分析

陳玲玲 付雙莉

小兒呼吸困難，該病多發生于兒童，尤以3歲以下嬰幼兒多發。本文回顧性總結了2006年4月至2011年5月以來鄭州市兒童醫院出現耳鼻喉科的25例呼吸困難患兒治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男19例，女6例，年齡2月～3歲。急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎20例，支氣管異物并肺炎術后4例，先天性右主支氣管畸形并感染1例。

1.2 機械通氣的指征、方法

1.2.1 指征 ①呼吸停止或呼吸暫停＞20 s，反復發作經內科治療無效;②CO2潴留 PaCO2＞70 mm Hg;或PaCO2＞60 mm Hg，但上升速度每小時 ＞10 mm Hg者;③低氧血癥 吸入100%氧或CPAP吸入60%氧，而PaO2＜50 mm Hg;④酸血癥動脈血 pH ＜7.20[1]。

以及患兒按徐蔭祥對喉梗阻的呼吸困難分度法[2]分度:Ⅲ度－IV度呼吸困難經積極給予霧化吸入和靜脈腎上腺皮質激素治療后密切觀察，短期癥狀不緩解或進行性加重者，即為機械通氣的指征。

1.2.2 方法 患兒均選用較正常年齡對應管號小0.5～1.0號導管行經口氣管插管。插管過程均順利，操作時無窒息，患兒插管后均行呼吸機機械通氣，帶管時間平均2.4d(24 h～3 d)。初次拔管失敗者2例，再次插管機械通氣治療，1例24 h后順利成功脫機，另1例48 h拔管后呼吸困難IV度，即氣管切開治療。氣管插管機械通氣治療可用于急性喉氣管支氣管炎和急性喉炎、支氣管異物并肺炎術后所致嚴重喉梗阻及呼吸困難，多數情況下可取代氣管切開成為主要治療手段。采用西門子呼吸機(SERVOi)，初調參數多采用壓力控制(PC)通氣模式，峰壓PIP 10～25 cmH2O，呼吸頻率(f)20～40次/min，潮氣量(vt)8 ～15 ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5 ～2.0，PEEP 3～5 cm H2O，吸入氧濃度0.4～0.8FiO2，吸入氣溫度應控制在32～350C，上機后15～30 min復查動脈血氣，根據血氣結果調整呼吸機參數，以采用最低條件使動脈血氣維持在正常或輕度過度通氣狀態，撤機前培養呼吸用同步間隙指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。

1.2.3 治療、護理 給予強力抗生素如:頭孢三代、抗病毒、足量激素應用同時糾正酸堿失衡、水、電解質紊亂，支持治療，觀察各項生命指征及加強護理如:液體出入量、電解質檢查、血氣分析、氣管插管固定、血壓變化、胃管引流、吸痰情況、防止褥瘡等。

1.3 撤機的時機、指征 患兒病情好轉，可以逐步降低機械通氣的條件，準備撤機。當患兒意識清楚，自主呼吸平穩，咳嗽、排痰有力，肺部感染基本控制，血壓、心率穩定，末梢循環良好，酸堿失衡、水、電解質紊亂基本糾正，在呼吸機參數吸入氧濃度小于0.4，PaO2大于50～60 mm Hg。在IMV或壓力支持等輔助通氣條件下，較低的通氣條件下，而血氣維持正常。SIMV+PSV是小兒常用撤機培養自主呼吸模式培養時間1～4 h，血氣正常即可脫機。脫機后觀察1～2h動脈血氣分析仍正常，可考慮拔管，拔管前應備好再次插管或氣管切開的準備。

2 結果

25例患者成功治愈24例，氣管切開1例，平均上機時間2.1 d，患兒均治愈出院.平均住院天數8.1 d(4～22 d)，通過密切監測生命體征變化，及時給予氣管插管、機械通氣后其中24例預后良好。

其中1例拔管后呼吸道梗阻無改善，即改用氣管切開治療，患兒后確診為先天性右主支氣管畸形并感染。

3 討論

總結25例耳鼻喉科呼吸困難患兒的特點:①呼吸困難以3歲以內的小兒多見，由于小兒喉腔黏膜下組織疏松，血管淋巴組織，易炎性腫脹，致喉狹窄。②小兒氣管和支氣管官腔相對狹窄，軟骨柔軟，黏膜血管豐富，纖毛運動差，易受感染，引起氣道阻塞[1]。③病程短，常發生在1～3 d，且發病快，病情進展迅速，嚴重可危及生命。

選擇恰當的插管時機是提高搶救成功率和降低病死率的關鍵，若患兒出現呼吸節律不規整、呼吸逐漸減慢、肺泡有效通氣不足等呼吸困難表現者，應盡早行氣管插管機械通氣，通氣方式的選擇及機械參數的調節亦是搶救及治療的關鍵。而氣管插管或氣管切開，使上呼吸道對吸入的氣體加溫、加濕和凈化的作用喪失，氣體直接進入下呼吸道而損傷氣管黏膜，更易感染，所以機械通氣可使送入下呼吸道的氣體更符合生理狀態。機械通氣可以克服呼吸道阻力，使通氣改善、利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換良好、避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒等。

在緊急情況插管時均見患兒喉部明顯腫脹，喉狹窄，聲門標志不清，聲門下有大量分泌物，因此給患兒均選用較正常年齡對應管號小0.5～1.0號導管行經口氣管插管，插管過程均順利，操作時無窒息。所以選擇恰當管號的插管可以減少對患兒氣道的損傷，避免了粗暴強行氣管插管的并發癥。

機械通氣可明顯降低呼吸道梗阻病死率，是治療小兒在耳鼻喉科呼吸困難的一個有效手段，同時還應采用綜合性治療措施，如選擇恰當抗生素防治感染、激素應用、糾正酸堿失衡、水、電解質紊亂、支持治療、調整呼吸機參數并且悉心護理患兒防止并發癥發生等。

[1]王保國 周建新主編.實用呼吸機治療學.第2版.北京:.人民衛生出版社，2005:254.247.

[2]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1998:455.