脊柱手術并發腦脊液漏的治療

劉東

（大慶油田總醫院骨科，黑龍江大慶163001）

腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是脊柱外科手術較為常見的并發癥，其原因主要為術中操作馬虎，手術視野顯露不清而盲目操作，極易造成硬脊膜和蛛網膜損傷，損傷的硬脊膜裂口未能及時發現且及縫合導致術后腦脊液漏，嚴響脊柱手術治療效果。國內學者報道其發生率為2.1%，我院自2005年1月～2010年10月行脊柱手術1252例，術后并發腦脊液漏24例，腦脊液漏發生率1.9%，經積極治療，療效滿意，現報道如下。

指導學生閱讀教材第106～108頁第一自然段，分析資料完成以下問題：“資料中我國哪類生物最多？占世界的百分比又是如何呢？”，讓學生完成基礎測試題：“我國是____________最豐富的國家之一”等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男15例，女9例，年齡17～75歲，平均41.5歲。其中頸椎管狹窄癥3例，頸椎間盤突出癥7例，頸椎骨折脫位3例，退行性腰椎管狹窄癥4例，腰椎滑脫癥3例，腰椎骨折1例，脊柱腫瘤1例。

基于前面的假設和變量的選取，本文預先估計各解釋變量對被解釋變量的作用方向。一般認為對大學本科專業不滿意的學生為了增加就業籌碼更傾向于考研，對大學本科專業滿意的學生更傾向于直接就業，因此可以認為解釋變量S與被解釋變量J是反方向變化；本科學習成績R越好選擇考研的可能性越大，考上的概率也越高，因而預期解釋變量R與被解釋變量J同方向變化；就家庭因素而言，解釋變量E與被解釋變量J的預期作用方向為正，如果家庭經濟條件允許，父母支持，學生會更傾向于考研；解釋變量A與被解釋變量J預計也是同方向變化，學生對學歷的認同度越高，考研的可能性越大。

1.2 腦脊液漏的診斷

隱性腦脊液漏的診斷較為困難，手術中未見明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏，但術后傷口引流或皮膚切口滲出、漏出腦脊液。

1.3 治療方法

24例患者切口均一期愈合，于2～13d拔管，拆線后痊愈出院，治療時間最短4d，最長2周。其中2例腰椎管狹窄癥患者術中未發現硬膜破裂的隱性腦脊液漏而未給予明膠海面覆蓋等特殊處理，且1例患者合并心功能不全，不能配合頭低足高體位，術后1周拔除引流管后出現引流口處腦脊液漏，將引流口行褥式加壓縫合后腦脊液漏消失。還有1例為術后引流管不通暢，出現切口腦脊液漏，經體位改變、急診行清創后重新放置引流管后切口腦脊液漏消失，術后6d拔除引流管，引流口未再出現滲漏。無1例皮下積液或切口感染病例，未發生腦脊髓膜炎，無其他并發癥。

1.4 術后處理

脊柱手術后須密切觀察傷口及引流情況，發現傷口引流量超過100mL，或引流液淡紅或黃色清亮液體即應考慮有腦脊液漏。一旦確診為腦脊液漏，立即讓患者采取平臥位，抬高床腳，保持頭低腳高位，以減少腦脊液對破口的壓力，防止或減輕腦脊液的繼續滲出（頸椎術后平臥），同時腹帶加壓。積極廣譜抗生素治療，如有傷口感染或顱內感染跡象，立即更換能透過血腦屏障的抗生素。每日口服醋氮酰氨0.25g，3次/d。加強全身支持治療，補充白蛋白及血漿等增加營養，補足液體，每天傷口消毒換藥2次。每日更換無菌引流袋，每日引流量＜50mL時，可予以拔管處理，拔管后引流傷口連同深筋膜給以嚴密縫合。

2 結果

對于缺損較大不能直接縫合，可用闊筋膜等修補術。對于無法修補的損傷，均給予明膠海面、背部脂肪組織及筋膜覆蓋。24例患者中除4例隱性腦脊液漏術中未作特殊處理外，其余20例中，8例行硬脊膜縫合+明膠海面覆蓋。3例因硬膜缺損面積較大，給予背部筋膜縫合修補+明膠海面覆蓋。對于局部植以異體骨并有長期腦脊液漏者需清除異體骨。所有病例均行分層嚴密縫合，并放置可調控封閉式常壓引流管（可以控制引流速度）。

如果行星輪系中各輪齒數確定不當，可能導致輪系無法裝配、運動干涉等情況。設計各輪齒數應同時滿足傳動比條件、同心條件、裝配條件以及鄰接條件。現以圖2為例，研究可滿足上述4個條件的齒輪齒數確定方法。

3 討論

腦脊液漏是脊柱術后常見的并發癥，腦脊液漏發生的原因具體可歸納為以下幾點：①患者本身因素，如骨折后導致硬膜囊的損傷，頸前路手術時骨化后縱韌帶與硬膜囊形成嚴重粘連等因素均可造成手術困難，引起硬膜撕裂。②術中醫源性損傷：脊柱手術操作者經驗不足，操作不仔細，對手術中困難估計不足，或過分要求徹底減壓。對某些硬膜黃韌帶嚴重粘連的患者無需將其完整剝離，將黃韌帶外層壓迫因素切除即可起到減除硬膜囊受壓的目的；③術中視野不清。

術中預防性措施：術中注意保護硬脊膜，預防其損傷是預防術后腦脊液漏的根本。文獻報道脊柱手術硬膜損傷的發生率為0.6%～17.4%，術后發生率2.31%～9.37%，術中一旦發現有硬膜破裂應積極處理。本院在脊柱手術中有2例硬脊膜較大破損采用腰背筋膜修補+明膠海面覆蓋，經術后保守治療，切口均獲一期愈合。

術后處理：脊柱手術后常規放置引流管，不但可以及時發現腦脊液漏，及時處理，亦可促進切口內淤血排出，有利于切口的愈合，同時可長期留置，減輕腦脊液壓力，防止腦脊液漏從切口滲漏。對于已經發生腦脊液漏者，根據硬膜外引流量的大小采取相應措施，積極處理。腦脊液漏明確后即應給予患者抬高床腳，頭低足高俯臥位，切口局部應用沙袋壓迫。但有較多患者術后不能耐受較長時間俯臥體位，可給予交替側臥位。隱性腦脊液漏的處理是否得當，直接影響到患者的預后，如果發生進一步的損傷（如感染），若處理不及時，甚至引起脊髓感染、腦膜炎等，這必將威脅到患者的生命。因此應引起重視，早發現早治療。

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