腦膜垂體干的顯微解剖研究

陳 成

（北京護士學校，北京 101100）

腦膜垂體干的顯微解剖研究

陳 成

（北京護士學校，北京 101100）

目的 了解腦膜垂體干的起始、走行、分布及變異情況，為鞍區腫瘤手術時保護該動脈及為治療頸內動脈海綿竇段動脈瘤提供解剖學依據。方法 成人頭顱灌注標本60例，顯微鏡下對腦膜垂體干進行解剖觀察和測量。結果 腦膜垂體干絕大部分起源于后曲段附近的管壁，出現率為100.0%，起始處直徑為0.62～1.24（0.86±0.20）mm，發出3個分支，分別為垂體下動脈、腦膜背動脈和小腦幕動脈。2種分支類型：典型三分支型占70.0%，非典型三分支型占30.0%。結論 了解腦膜垂體干顯微結構為鞍區手術時保護該動脈及治療頸內動脈海綿竇段動脈瘤提供依據。

腦膜垂體干；海綿竇；顯微解剖

隨著微創技術的不斷提高，經蝶竇入路已經成為治療鞍區腫瘤的首選方法。目前，在傳統經蝶竇入路的基礎上發展而來的擴大經蝶竇入路臨床上可用于鞍旁腫瘤、鞍上腫瘤、鞍結節腦膜瘤以及斜坡腫瘤的切除[1，2]。頸內動脈海綿竇段動脈瘤臨床治療以開顱手術及血管內治療為主，經蝶竇入路手術可能成為其治療新思路。我們采用成人頭顱灌注標本60例進行顯微解剖研究，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本

60例經10%甲醛充分固定國人成人頭顱標本，所有標本頭面部無畸形及外傷性改變，鞍區無腫瘤及粘液性囊腫等病變，垂體肉眼無異常表現，頸內動脈無假性動脈瘤及動靜脈瘺。

1.2 實驗器械

解剖固定頭架，電動磨鉆，神經外科顯微手術器械，國產手術顯微鏡（可放大5～20倍），顯微測量標尺（精度0.2mm），游標卡尺（精度0.02mm），兩腳規，量角器（精度1°），相機、近攝鏡圈等照相器材。

1.3 手術方法

將頭顱標本固定于解剖頭架，于右側鼻孔置入牽開器，沿中鼻甲向后探查蝶篩隱窩內蝶竇開口。向外側分離粘膜，蝶竇開口為中心，外側界為眶內側壁，上界為篩板，下界為翼管前口，咬除蝶竇中隔，顯露斜坡隱窩、頸內動脈隆突、視神經管隆突及視神經-頸內動脈隱窩等解剖結構。磨除蝶竇壁骨質，外側至視神經-頸內動脈隱窩，向下至斜坡隱窩，暴露鞍底及周圍硬膜結構。打開鞍底及海綿竇內側壁，觀察并測量腦膜垂體干起源、出現率、起始部直徑、分支類型、行程及分布。

2 結果

（1）60例（100.0%）標本腦膜垂體干絕大部分起源于后曲段附近的管壁，起源于后曲段頂部的占28.3%（17例），后曲段前部內側壁的占51.7%（31例），后曲段后部內側壁的占20.0%（12例），起始處直徑為0.62～1.24（0.86±0.20）mm。

（2）腦膜垂體干為頸內動脈海綿竇段較恒定出現的主要分支，腦膜垂體干主要的3個分支為垂體下動脈、腦膜背動脈和小腦幕動脈。①垂體下動脈起源于頸內動脈海綿竇段的腦膜垂體干或直接起至頸內動脈，向前內走行穿海綿竇內側壁至鞍底，支配垂體后葉的血供。本組標本發現垂體下動脈60例（100.0%），48例（80.0%）起源于腦膜垂體干，12例（20.0%）起源于后曲段內側壁，起始處直徑為0.26～1.20（0.54±0.24）mm。②腦膜背動脈發出后向后下走行，越過鞍背和斜坡，供應鞍背、斜坡上部硬膜的血運。本組標本發現腦膜背動脈52例（86.7%），起始處直徑為0.30～0.82（0.56±0.14）mm。③小腦幕動脈發出后沿著海綿竇的側壁走行，至顳骨巖部硬膜，再延至小腦幕游離緣，主要供應三叉神經半月節、動眼神經、滑車神經和小腦幕血運。本組標本發現腦膜背動脈48例（80.0%），起始處直徑為0.34～0.82（0.58±0.16）mm。

（3）腦膜垂體干分為典型三分支型和非典型三分支型。典型三分支型包含全部3個分支，即垂體下動脈、腦膜背動脈及小腦幕動脈，本組標本共發現該型42例（70.0%）。非典型三分支型指3支中2支共干，而另外一支單獨發自頸內動脈，或者3個分支單獨發自頸內動脈，本組該型共18例（30.0%）。

3 討論

總結本組標本發現腦膜垂體干標本60例，發現率為100.0%，主要起源于后曲段附近的管壁，主要的3個分支為垂體下動脈、腦膜背動脈和小腦幕動脈，主要參與支配垂體后葉、鞍背及斜坡上部硬膜、三叉神經半月節、動眼神經、滑車神經和小腦幕血運的血供。因而術中需注意保護該動脈，這對行侵襲海綿竇內腫瘤切除或中上斜坡腫瘤切除時具有重要的臨床意義。術中對該動脈造成損傷，可引起廣大區域血供減少，可導致患者術后神經功能減退。因此，在行鞍區手術過程中，需仔細辨別腫瘤與垂體及頸內動脈內側的關系，注意加強保護。在顯微鏡下暴露該動脈，直視下行腫瘤切除有利于該動脈分支的保護。如侵及腫瘤海綿竇內時，該動脈可能被向外側擠壓移位或被完全包被，術中處理時切忌盲目銳性操作，以防損傷該動脈，造成術中大出血及患者術后神經功能減退。

頸內動脈海綿竇段動脈瘤約占顱內動脈瘤的5%，占頸內動脈來源動脈瘤的14%[3]。Linsky等[3]報道頸內動脈海綿竇段動脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段、水平段及后曲段，1/4病例起源于水平段內側或前曲段外側而并非動脈分支處，可能與頸內動脈海綿竇段的胚胎發育特點及特殊的解剖結構有關。海綿竇段頸內動脈瘤出血概率很小，只有當動脈瘤增大，壓迫海綿竇內結構造成較嚴重的臨床癥狀時才需要治療。可選擇顱內外動脈吻合手術、經顱手術動脈瘤加閉或者血管內介入治療。經顱手術通常采用經翼點入路，需磨除前床突及視神經管的上壁、外側壁及眶上裂內側骨質的一部分，經海綿竇上壁和外側壁上部進入海綿竇內，需注意避免動眼神經損傷，該入路損傷大，周圍重要結構多，毗鄰血管神經關系復雜。

經蝶竇入路手術技術已經發展成熟，內鏡技術及立體定向技術的應用使得該區域手術處理病變種類及范圍增大，手術安全性逐步提高。擴大經蝶竇入路可在直視下觀察海綿竇頸內動脈瘤，為進一步行經蝶動脈瘤加閉術提供了解剖學基礎。蝶竇氣化程度與視神經隆突、頸內動脈隆突出現率密切相關，氣化程度越好，手術入路下頸內動脈暴露越明顯，為動脈瘤定位提供了良好的解剖學標志。術中首先磨除鞍底側方骨質，顯露鞍底硬膜，打開海綿竇內側壁即可暴露頸內動脈瘤，直視下可行瘤基底部加閉?？捎诩娱]前與動脈瘤近心端阻斷頸內動脈血流，防止手術視野內大量出血無法控制。海綿竇內出血可能對手術操作造成一定困難，術中可采用Biobond-Soaked、Oxycel、Surgicel、肌肉或浸泡凝血酶或纖維蛋白原的明膠海綿等止血材料填塞止血，注意填塞不應過多，否則可能引起患者術后產生嚴重的腦血管痙攣、腦梗死或失明的并發癥。

該入路行海綿竇段頸內動脈瘤目前僅限于解剖學分析，我們認為該入路手術治療符合神經外科微創發展方向，解剖學分析具有可行性，但是動脈瘤夾如何放置、鞍底如何密閉修補、大動脈出血如何解決等問題仍有待進一步探討。

[1]Yano S,Tsuiki H,Kudo M,et al.Sellar repair with resorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Surg Neurol,2007,67（l）:59～64.

[2]Laufer I,Anand V K,Schwartz T H.Endoscopic,endonasal extended transsphenoidal,transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions[J].J Neurosurg,2007,106（3）:400～406.

[3]Linskey M E,Sekhar L N,Hirsch W L,et al.Aneurysms of intracavernous carotid artery:natural history and indications for treatment[J].Neurosurgery,1990,26（3）:933～937.

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1671-1246（2011）07-0099-02