經陰道手術治療子宮疾病的臨床價值

王麗紅

（酒泉市醫院，甘肅 酒泉 735000）

經陰道手術治療子宮疾病的臨床價值

王麗紅

（酒泉市醫院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討經陰道手術治療子宮疾病的可行性及安全性。方法 對我院2005年3月至2009年3月208例經陰道手術治療子宮疾病病例進行回顧性分析。結果 切除子宮最大1 000g，肌瘤直徑最大13cm；手術時間最長170min，最短35min，平均（92.3±25.6）min；術中出血 50～700ml，平均（120.0±36.3）ml；術后肛門排氣時間最短 9h，最長 27h；術后病率 12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天；手術成功率99.5%，中轉開腹率0.5%。結論 陰式子宮手術治療婦科疾病具有微創和安全的特點，值得推廣應用。

陰道手術；子宮切除術；子宮肌瘤剔除術

近年來，隨著微創手術的發展及手術器械的不斷創新，經陰道手術治療子宮疾病越來越受到婦科醫生的青睞。但由于手術視野小，手術技巧及麻醉要求高，目前還不能大量開展。我院婦科自2005年3月至2009年3月共經陰道手術治療子宮疾病208例（包括陰式不脫垂與脫垂全子宮切除術、陰式次全子宮切除術及陰式子宮肌瘤剔除術），取得了良好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料與手術分類

我院婦科自2005年3月至2009年3月，對208例患者進行陰式子宮手術治療，其中陰式全子宮切除術191例（包括非脫垂子宮106例與脫垂子宮85例）、陰式次全子宮切除術5例及陰式子宮肌瘤剔除術12例。患者年齡36～80歲。有腹部手術史15例，子宮最大如孕三個半月大小，肌瘤最大直徑為13cm。本組病種包括：子宮平滑肌瘤105例，子宮腺肌癥14例、功能性子宮出血4例、子宮脫垂85例。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外+腰麻聯合麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以生理鹽水20ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹隆黏膜下，患者血壓高則改用縮宮素，以減少術中出血。

1.2.1 陰式全子宮切除術（trans vaginal hysterectomy，TVH）于膀胱橫溝水平上1～3mm處環行切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，前壁距宮頸外口1.5cm，后壁距宮頸外口2.5cm橫行切開陰道壁，鈍性+銳性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達腹膜反折，并剪開用4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合兩側子宮主韌帶、子宮骶韌帶及兩側子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，取出子宮。對子宮大于妊娠12周者先行肌瘤剝除，使子宮縮小后再手術切除子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術 切開陰道前后穹隆，子宮前后腹膜反折方法同TVH。一般情況下，子宮前壁肌瘤切開前穹隆，后壁肌瘤切開后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數目，以宮頸雙爪鉗鉗夾暴露在陰道切口的肌瘤，電刀切開肌瘤包膜，剝離出肌瘤，直視下用1-0可吸收線分2層縫閉瘤腔，盆腔放置引流管自陰道引出。

1.2.3 陰式次全子宮切除術 切開陰道后穹隆及直腸子宮陷凹處腹膜，用2把雙爪宮頸鉗向上交替鉗夾子宮后壁，直達宮底并向后翻出子宮；貼宮體鉗夾、切斷，7號絲線雙重縫扎左側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、子宮血管，右側子宮同名韌帶及血管同法處理，于宮頸內口水平錐形切斷宮頸，1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端、兩側圓韌帶，附件斷端縫線穿針縫合于子宮頸殘斷兩角，宮頸復位后縫合腹膜于宮頸筋膜上，關閉腹腔。

2 結果

2.1 陰式手術情況

本組208例陰式子宮手術中除1例中轉開腹手術外，其余均成功經陰道完成手術。其中85例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，同時行陰道前后壁修補；子宮肌瘤患者中切除子宮最大1 000g，肌瘤直徑最大13cm。手術時間最長170min，最短35min，平均（92.3±25.6）min；術中出血 50～700ml，平均（120.0±36.3）ml；術后肛門排氣時間最短9h，最長27h；術后病率12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。

2.2 中轉開腹病例

1例陰式手術中轉開腹，中轉開腹率0.5%，該病例為有腹腔手術史者，子宮前壁與腹壁緊密粘連，且術中麻醉效果差。

2.3 治療效果及隨訪

術后1個月至1年隨訪，患者無1例陰道殘端脫垂及發生腸疝，大小便及性生活均無異常；2例術后1個月隨訪發現陰道殘端息肉已予摘除；行子宮肌瘤剔除者術后婦科檢查及B超均未發現異常。

3 討論

3.1 陰式子宮手術的優越性及安全性

陰式子宮手術利用陰道這一天然富有彈性的腔道進行手術，此種手術對腹壁無損傷、不留手術痛疤痕、腹腔臟器干擾少、術后腸蠕動恢復快、疼痛輕、術后發病率低，符合微創手術原則及審美要求。結合本組病例，我們認為，只要術者具備熟練的陰式手術技巧，掌握手術適應證，就可安全開展陰式系列手術，且腹腔手術史也不是陰式子宮手術的絕對禁忌證。此外，良好的麻醉效果也是陰式手術成功的關鍵。

3.2 陰式手術種類及手術指征變化

由于經陰道手術存在視野小、暴露和操作困難、技術難度較大、容易損傷鄰近臟器等不足，20世紀80年代以前該手術為數不多，主要針對子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例[1]。近年來，經陰道手術被認為是最微創、最符合循證醫學原則[2]的術式，且得到了較快發展。目前，陰式手術種類不斷增多，除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術外，還開展了經陰道子宮肌瘤剔除術、次全子宮切除術、卵巢良性腫瘤剝除術、早期宮頸癌和子宮內膜癌經陰道廣泛或次廣泛子宮切除術[3]。陰式手術指征也進一步擴大，大子宮及盆腹腔手術史者已不再是陰式手術的禁忌證，國外TVH子宮最重1 290g，最大孕20周；佛山市婦幼保健院TVH最大子宮孕24周，重1 685g[3]。本組病例中最大孕14周，有腹腔手術者15例，有手術史者手術成功率為93.3%。

3.3 陰式手術的應用價值

經陰道手術治療子宮疾病具有微創、干擾小、恢復快等優點，且投入成本低，手術費用低。國外研究[4]認為，在同等條件下，若能實施陰式手術應以實施陰式手術為宜。國內陳亞瓊[5]在經陰道子宮手術的現狀及前景研究中指出，決定良性子宮病變手術途徑的基本原則是：在有條件、無禁忌證的情況下，應首選經陰道手術，次選經腹腔鏡手術，最后選擇經腹手術。隨著經陰道手術技巧的提高、臨床經驗的積累和設備的改進與完善，經陰道手術治療子宮疾病將得到更廣泛的應用。

[1]伍桂芬，常秀云.改良陰式子宮切除術治療非脫垂子宮50例臨床分析[J].廣西醫學，2009，31（1）：90～91.

[2]高樹生.陰式子宮切除術的進展[J].川北醫學院學報，2006，21（3）：207～210.

[3]謝慶煌，柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2007.

[4]冷金花，郎景和，李華軍，等.三種不同全子宮切除術式對患者圍手術期生活質量的影響和衛生經濟學研究 [J].中華婦產科雜志，2004，39（5）：315～318.

[5]陳亞瓊.經陰道子宮手術的現狀及前景[J].實用婦產科雜志，2007，23（1）：3～5.

R713.4

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1671-1246（2011）07-0147-02