424例永久心臟起搏器治療患者并發癥回顧性分析

王秋林，周鵬，蔡國才，蔣利成，李文章，楊震，李璐，蒲靜

（成都醫學院第一附屬醫院心內科，四川 成都 610500）

植入永久性人工心臟起搏器是治療緩慢性心律失常最為有效和徹底的手段，但起搏器治療的并發癥時有發生，因而盡量減少起搏器治療的并發癥、提高起搏器療效是臨床醫師關注的重要內容。本文回顧分析我院424例永久性人工心臟起搏器植入患者的臨床資料，擬探討起搏治療并發癥發生的相關因素及相關處理措施，以進一步提高起搏器治療的安全性。

1 資料與方法

我院2001年1月－2011年6月共植入永久性心臟起搏器424例，其中包括起搏器更換65例。男231例，女193例，年齡37歲－89歲，平均（65.8±7.2）歲。按心律失常分類：病竇綜合征210例，三度房室傳導阻滯111例，二度2型房室傳導阻滯42例，高度房室傳導阻滯21例，房顫伴長間歇37例，雙束支或三分支阻滯3例。所有患者均符合起搏器植入指征。424例患者中，47例起搏電極經切開頭靜脈送入，377例起搏電極經穿刺鎖骨下靜脈（其中經左刺鎖骨下靜脈330例）送入，脈沖發生器埋藏于鎖骨中外1／3下方約2cm的皮下預制的囊袋中。心房起搏電極固定于右心耳，右室電極有31例螺旋電極，固定于右心室流出道室間隔部，其余均為翼狀電極，固定于右室心尖部，左室電極經冠狀靜脈竇置于前室間靜脈。植入單腔起搏器（VVI，VVIR）251例，雙腔起搏器（DDD，DDDR）170例，三腔起搏器（CRT）3例。

所有患者術后起搏器囊袋處鹽袋壓迫12～24h，絕對臥床休息24～48h，常規應用抗生素3～5d預防感染，術后平均住院7天。所有患者均建立隨訪檔案，于術后1、3、6、12月進行隨訪，1年以后每2年隨訪1次。

2 結果

424例患者均成功置入起搏器患者，術中及術后無死亡病例，發生并發癥41例，發生率為9.7%。

2.1 術中相關并發癥

術中短陣心律失常（房性心動過速、心房纖顫、室性早搏、室性心動過速）25例，但均在移動導管后消失，故未列入并發癥。氣胸5例，占1.2%，患者經臥床、吸氧等處理，1周后氣胸完全吸收。誤穿鎖骨下動脈10例，占2.4%。

2.2 術后皮起搏器囊袋并發癥

局部囊袋血腫18例，占4.2%。7例經重新局部加壓包扎后，血腫吸收；6例經局部穿刺抽吸積血后治愈；另5例血腫較輕者，加強切口及囊袋周圍消毒和換藥后，血腫自行吸收。囊袋破潰1例，占0.2%，為患者術后第2年出現起搏器囊袋破潰，患者有10年糖尿病史，平素血糖控制差，細菌培養陰性，經外科清創，摘除起搏系統，閉合死腔，于對側遠離感染灶處重新制作囊袋植入起搏器，配合全身抗感染，2周痊愈。

2.3 電極有關的并發癥

起搏器術后電極移位2例，占0.4%。1例為VVI患者，術后一周發現起搏功能障礙、閾值升高，1例為DDD患者術后當日過早活動術側上肢，隨后出現心室間歇起搏，2例患者經X線透視提示心室電極移位，經重新手術調整電極位置后好轉。電極斷裂1例，占0.2%，發生于患者植入VVI起搏器術后第37個月，心電圖提示III度房室傳導阻滯、無起搏輸出，體外程控儀測試電池電壓正常，X線胸片提示鎖骨與第一肋骨間隙近胸鎖關節處心室電極斷裂，植入新的心室電極后起搏功能恢復正常。

2.4 起搏器有關的并發癥

起搏器綜合征3例，占0.7%，均為VVI起搏方式，表現為不同程度的低血壓、頭暈、胸悶、心悸、氣促等癥狀。程控調整起搏頻率，盡可能恢復自身心律或適當調高起搏頻率后，上述癥狀均好轉。起搏器介導的心動過速（PMT）1例，占0.2%，患者術后1天反復出現發作性心悸、胸悶，Holter檢查提示為房性早搏觸發PMT，經體外程控延長心室后心房不應期，PMT未再發生。

3 討論

心臟起搏治療的并發癥是指在起搏器患者的正常診療過程中出現的不良反應，并發癥的產生可以與手術操作有關，也可以與起搏系統有關。起搏器治療的并發癥可以分為與手術有關的并發癥、與電極有關的并發癥和與起搏器有關的并發癥。

3.1 與手術有關的并發癥

3.1.1 穿刺并發癥 進行鎖骨下靜脈穿刺時易致氣胸、血氣胸以及誤穿鎖骨下動脈，這與術者操作手法、熟練程度有關 。氣胸、血氣胸系由鎖骨下靜脈穿刺時損傷胸膜所致，易發生于消瘦、患有肺氣腫的老年患者。鎖骨下靜脈穿刺過程中，一旦懷疑氣胸，應立即行胸部透視明確診斷，少量氣胸可不必特殊處理，張力性氣胸應作緊急處理，如行胸腔閉式引流。一旦懷疑誤穿鎖骨下動脈，應撥除穿刺針，在局部按壓3～5min，切不可在未明確導絲進入靜脈系統前盲目進鞘。

為避免鎖骨下靜脈穿刺所引起的并發癥，需了解鎖骨下靜脈的解剖特點，準確定位，負壓進針，并囑患者穿刺過程中避免劇烈咳嗽。導絲進入血管后，應在透視下確認其進入靜脈系統后再進鞘。鎖骨中點下緣1cm稍偏外側為常規的穿刺點，若患者肥胖，可取鎖骨中、外1／3處下方1－2cm為穿刺點。若穿刺點太靠外，可增加穿入鎖骨下動脈的機會，如太靠內側，則鞘管與血管夾角過小，可使電極在經過鎖骨肋骨間隙處過緊而影響操作，并可增加擠壓綜合征致電極斷裂的發生。對于肺氣腫的患者，穿刺針一旦經過鎖骨肋骨間隙，即應囑患者平穩呼吸，將穿刺針貼靠皮膚，保持針頭不能穿得過深，避免氣胸的發生。此外，在術中術后均應透視整個肺野以及時發現有無氣胸發生。

3.1.2 起搏器囊袋血腫及感染 囊袋血腫是植入起搏器術后早期常見的并發癥，多發生于術后1－2周內，本組囊袋血腫12例，占4.28%，發生在術后第2－5天。囊袋血腫常見原因包括：①患者凝血功能障礙，術前抗血小板或抗凝藥物停藥時間不充分；②術中多次穿刺鎖骨下靜脈，穿刺處出血；③囊袋周圍組織損傷嚴重，止血不徹底；囊袋大小不適宜，囊袋過大致囊袋內遺留死腔，導線進入鎖骨下靜脈處縫扎不牢以致滲血引流到囊袋。④術中選用外鞘過大，電極入口出血。在起搏器置入術后，如發現囊袋處皮膚局部疼痛、腫脹、飽滿，有波動感，就應懷疑有血腫形成。輕度血腫者，采取保守治療；重者可在無菌條件下穿刺抽吸后，繼續局部鹽袋壓迫或彈性繃帶包扎處理；對局部不能有效止血的患者應盡早打開囊袋，在直視下止血，去除囊袋內的血塊和積血。為避免血腫的發生，術前應查凝血機制，擇期手術前停服阿司匹林5d以上，華法林則1周以上，直到術后1周。術中盡量不要損傷深、淺筋膜，囊袋做好后可放入鹽水紗布填塞止血，起搏器放入囊袋前仔細檢查，確保無活動性出血后再關閉囊袋。經鎖骨下靜脈作為入路時，縫扎電極導線在鎖骨下部位，可消除電極導線作為引流條，避免將不能迅速閉合的靜脈滲血引流到囊袋內。對于起搏器更換者，因結締組織增生，瘢痕分離時易撕裂血管引起出血，因而操作時當輕柔細致，徹底止血。術后應予局部壓迫止血，術側上肢制動，嚴密觀察傷口，及早發現囊袋血腫，及時處理。

囊袋感染可表現為局部紅、腫、熱、痛，嚴重時可致敗血癥，甚至局部皮膚壞死，引起皮膚破潰。其發生多與以下因素有關：①手術時無菌操作不嚴格；②手術時間過長；③脈沖發生器過大、囊袋過小或起搏器導線過于表淺，造成局部皮膚受壓、缺血壞死；④局部出血、血腫未及時處理 。此外糖尿病患者因自身免疫力低下，術后傷口易患感染，并且愈合緩慢。局部一旦感染應作積極處理，有積血瘀滯者，先抽去積血，抽出液應作細菌培養，然后注入抗菌藥物，必要時可給全身抗生素治療。局部有膿腫形成經穿刺抽液無效時，應及早切開排膿，在埋藏的囊腔低位處切開引流，積極沖洗，并加用全身抗生素治療，少數可自行愈合，否則應更換位置重新植入新起搏器。囊袋破潰原則上應盡早采取外科清創，摘除被感染的整個起搏系統，在遠離原感染病灶的部位或對側胸壁重新埋置新的起搏器。

起搏器置人術后并發感染是嚴重的并發癥，以預防為主。除嚴格無菌操作，縮短手術時間外，還應重視對血腫的處理。制作囊袋大小要適中，對于消瘦患者，其皮下脂肪薄，起搏器及電極植入后可對皮膚產生擠壓至皮膚缺血性壞死，致皮膚破潰使電極或起搏器外露，故對于皮下脂肪薄的患者可適當擴大囊袋大小。

3.2 與導線有關的并發癥

3.2.1 電極導線移位是心臟起搏治療中嚴重的并發癥，包括全脫位和微脫位兩種，典型的電極脫位表現為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，仍可有起搏信號。起搏電極脫位原因主要有：①導線植入不當，入徑處固定不牢；②電極在心腔內張力過大或突然活動牽拉及體位改變；③心腔擴大，心內膜結構光滑，電極鉤掛不牢固；④起搏器在囊袋內發生游走，嚴重下移。心電圖和x線可有效診斷電極脫位。一旦明確電極導線脫位，可通過手術進行復位處理，但重要的是如何減少電極脫位的發生。其預防措施包括：①保證與心肌接觸的電極部位穩定可靠，驗證的方法是輕推電極導線，心室電極導線頭端不上抬或前移，心房電極導線頭端在右心耳的位置上穩定不動，變化的只是J形的弧度，撤出導絲，并輕拉電極導線時，電極導線頭端依然穩定，術中應予以電極適當的張力；②穿刺部位的導線固定要牢靠，防止起搏器的移位牽拉造成電極導線的脫位；③術后強調平臥1～2d，術側肢體制動，可減少電極脫位發生。術后早期要告訴患者應避免上臂過度活動和牽拉導致電極脫位。④電極到位后，測試各項參數滿意，囑患者用力咳嗽、深呼吸及搖晃，待患者電極位置不變后才能將電極固定于皮下，要求電極導線皮下固定需牢靠，術中應予以電極適當的張力，而電極張力過低可致電極脫位或微脫位，故在皮膚縫合前應再次透視觀察電極的張力。⑤在固定電極導線時打死結而不是滑結，保證電極導線在胸外端固定良好。⑥囊袋不宜過大，以防止起搏器在囊袋內位置變化，對電極導線的牽拉導致電極脫位。⑦對于心腔明顯擴大，肌小梁變平的患者，宜采用主動固定電極導線。應用主動固定的螺旋電極，增加了起搏部位的選擇，可降低電極脫位風險。本組資料中31例植入心室螺旋電極者，無1例發生電極脫位。

3.2.2 電極導線斷裂 電極導線斷裂與電極導線進入血管的路徑有關，本組1例電極導線斷裂發生在經鎖骨下靜脈穿刺徑路植入心室電極。其發生原因可能與同側上肢過度活動、電極與鎖骨及第一肋骨間的摩擦有關。一旦發現，均應重新更換電極導線。為避免出現電極導線斷裂，建議穿刺鎖骨下靜脈時稍偏外側，使電極經過鎖骨及肋骨處有較大間隙，使置人的電極避開肋鎖間隙最狹窄處而減少磨損。經切開頭靜脈徑路植入電極可減少這一并發癥的發生。對于體態小的需植入雙腔起搏器者，若估計患者鎖骨肋骨間歇較小，可采取2次穿刺鎖骨下靜脈，雙導絲、雙撕開鞘分別送入起搏電極，可避免日后因擠壓綜合征致電極斷裂。

3.3 與起搏器有關的并發癥

3.3.1 PMT的發生與患者存在室房逆向傳導有關。當逆向傳導時間長于心室后心房不應期時，逆傳的P波可再次被感知，并觸發下一個AV間期和心室起搏，如此循環，就形成PMT。PMT容易在室性早搏、房性早搏等情況下發生。其處理措施有：①放置磁鐵在起搏器部位，使起搏器工作模式變為無感知模式，PMT可迅速終止；②將起搏器DDD方式程控為無心房感知的VVI、DVI或DO0方式；③延長心室后心房不應期，當逆向傳導時間短于心室后心房不應期時，逆傳的P波則不被感知。

3.3.2 起搏器綜合征是指由于起搏方式的選擇或者起搏參數程控所致房室同步喪失，或者產生不適當的房室同步，導致的一組癥狀和體征，包括頭暈、暈厥、近似暈厥、咳嗽、胸痛、頭痛及活動受限等。傳統觀點認為起搏器綜合征與以心室為基礎的起搏（多發生于VVI起搏器植入后）有關，但是近年來的研究發現，起搏器綜合征也可以發生在以心房為基礎的心臟起搏，如DDD起搏。只要存在房室分離，任何起搏模式都可能發生起搏器綜合征 。本組3例起搏器綜合征均發生在接受VVI型起搏器治療的患者中。為避免起搏器綜合征的發生，需選擇適宜起搏器的類型并予以合理程控，除非在心房顫動的情況下，否則盡可能不選用VVI方式。一旦診斷為起搏器綜合征，可改用雙腔起搏器，若無條件，可通過調整起搏器工作狀態，使用滯后功能減慢起搏頻率，盡可能以自身房室順序收縮。本組有2例起搏依賴者將單腔起搏更換為DDD起搏后癥狀消失；另1例非起搏絕對依賴者通過使用滯后功能、延長AV間期、減少心室起搏，使右室起搏最小化而得以緩解。

起搏治療是緩慢性心律失常的有效治療手段，而各種并發癥是影響其療效的主要問題。加深對常見并發癥的認識，重視術前預防，術中規范操作，術后嚴格管理，重視患者術后定期隨訪及起搏器知識的宣教，早期發現、及時處理各種并發癥，可將并發癥損害減少到最低限度，使患者獲得最大的治療效益。

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