56例70歲以上高齡低肺功能食管癌患者圍手術期處理

胡曉儉，歐陽恒

（安徽省立友誼醫院心胸外科，安徽 合肥 230012）

食管癌是一種全球性疾病，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。隨著我國人口的老齡化，食管癌發病率在不斷增加，特別是高齡患者，其發病率及死亡率均在不斷增加。外科手術治療目前仍是首選治療方式，但高齡食管癌患者由于身體各臟器的生理功能減退，同時常伴心、腦、肺等臟器的基礎疾病，加上對麻醉及手術的耐受性差，使高齡食管癌患者手術病死率升高。因此，加強圍手術期處理和肺功能保護，使高齡患者安全度過圍手術期，對于手術的成功具有重要作用。我們回顧性分析了2006年10月～2011年10月我院心胸外科手術治療的56例70歲以上高齡低肺功能食管癌患者圍手術期處理的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年10月～2011年10月間我院心胸外科手術治療56例70歲以上高齡低肺功能食管癌患者，其中男39例，女17例；年齡70～82歲，平均年齡73.6歲。全組病例經病理確診為鱗狀細胞癌54例，黏液癌2例。經纖維胃鏡檢查，病變位于頸段4例，中上段38例，下段及賁門14例。

1.2 術前肺功能不全診斷標準

全組均有不同程度肺功能損害，按損害程度，即最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）占預計值百分比的簡易分級法分為3組［1］：輕度肺功能受損16例（60%＜MVV占預計值%＜80%），均合并慢性支氣管炎；中度肺功能受損28例（40%≤MVV占預計值%≤60%），其中合并慢性支氣管炎13例，合并慢性支氣管哮喘2例，合并慢性阻塞性肺疾病13例；重度肺功能受損12例（MVV占預計值%＜40%），其中合并慢性阻塞性肺疾病11例，合并多發性肺大皰1例。

1.3 手術方式及圍手術期處理

術前戒煙2周，及時清除呼吸道分泌物，控制呼吸道感染及氧療改善肺功能后，采用氣管插管全身麻醉，其中36例單腔氣管插管，20例雙腔氣管插管。根據全組均行左經胸食管癌腫切除，胸內弓上食管胃吻合術32例。行左經胸食管癌腫切除，胸內弓下食管胃吻合術17例。行右經胸食管癌腫切除，正中經腹左經頸食管胃吻合術7例。手術進行順利，術中患者血氧飽和度監測均保持在92%～96%以上，同時給予抗感染，保持呼吸道通暢，必要時可行吸痰管吸痰，解痙鎮痛，全組患者均保留氣管插管及呼吸機輔助呼吸，輔助時間8h～14d。

2 結果

手術后并發癥共發生13例，其中肺部感染6例，經積極抗感染治療后痊愈；呼吸衰竭3例，包括1例呼吸衰竭患者同時發生房顫，此例術后第5d行氣管切開術，于機械通氣后第12d脫機，其余2例行機械通氣時間至第11d脫機得以恢復；心律失常4例，其中房顫1例，室性早搏2例，經治療后心律失常消失。1例早期因肺部感染死亡，其余患者均治愈出院。

3 討論

高齡低肺功能食管癌患者在臨床上并不少見，外科手術治療目前仍是首選治療方式。隨著醫學科技的發展與進步，對于食管癌的手術適應證，年齡已經不是絕對因素［2］，但高齡食管癌患者由于身體各臟器的生理功能減退，同時心肺等臟器的功能下降，加上對麻醉及手術的耐受性差，所以術后往往不可避免地并發肺部感染、呼吸衰竭、心律失常及胸腔積液等，故加強高齡食管癌患者手術圍手術期的適當處理尤為重要［3］。

高齡低肺功能食管癌患者術前行肺功能檢查是十分必要的，多數學者現普遍將手術治療肺功能降低患者的MVV＞50%，一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory vlolume in one second，FEV1）或用力肺活量（forced vital capacity，FVC）項中任何一項＞50%定為界限值［4］。MVV可直接反應肺功能狀況，指在單位時間內以最快的速度及最大的幅度所測得最大通氣量。FEV1、FVC對術前及術后處理有參考價值，主要反映出小氣道功能。本組高齡患者均在肺功能檢查后，均有不同程度肺功能減退，術前經戒煙，控制呼吸道感染及氧療改善肺功能后，在患者全身狀況允許，又無其他嚴重基礎疾病的情況下，積極采取手術治療，手術方式主要為行左經胸食管癌腫切除，胸內弓上食管胃吻合術；行左經胸食管癌腫切除，胸內弓下食管胃吻合術；行右經胸食管癌腫切除，正中經腹左經頸食管胃吻合術。術中及時清理呼吸道分泌物，定期翻身及肺功能鍛煉，避免長時間壓迫肺組織［5］，術后給予抗感染、解痙鎮痛，全組患者均保留氣管插管及呼吸機輔助呼吸。術中出現心律失常的原因主要是存在著缺氧、低血容量、電解質紊亂等情況，需及時糾正，主要措施包括血氣分析及電解質檢測，如患者存在低鉀、低鈉，及時補充糾正；低氧血癥患者保持呼吸道通暢，充分吸氧或調整呼吸機氧流量；并根據血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）檢測結果判斷是否存在血容量不足，予合理補充；對房顫患者可選用胺碘酮或西地蘭靜脈注射。對頻發室性早搏者可應用利多卡因靜脈推注。

由此可見，加強高齡食管癌患者圍手術期的處理對減少患者的并發癥，提高遠期的生存率具有十分重要的意義。

［1］中華醫學會呼吸病學會.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治規范（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1997，45（4）：8－12.

［2］張六伢，謝宗濤，顧丹鳳，等.高齡低肺功能食管癌患者手術前后肺功能鍛煉的意義［J］.中國老年學雜志，2011，6（31）：2110－2111.

［3］金成，張利軍.高齡低肺功能食管癌患者圍手術期呼吸功能保護［J］.中國微創外科雜志，2009，9（5）：435－436.

［4］Shirakusa T，Tsutsui M，Iriki N，et al.Results of resection for bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80［J］.Thorax，1989，44（3）：189－191.

［5］Sabel MS，Smith JL，Nava HR，et al.Esophageal resection for carcinoma in patients older than 70years［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（2）：210－214.