醫療保障制度變遷分析
——基于制度需求與供給模式角度

○蔡 想

（中山大學政治與公共事務管理學院 廣東 廣州 510275）

醫療保障制度變遷分析
——基于制度需求與供給模式角度

○蔡 想

（中山大學政治與公共事務管理學院 廣東 廣州 510275）

制度變遷是一個復雜而費用昂貴的過程。利用“需求—供給”模型來分析制度變遷是新制度經濟學中主要分析框架之一。本文將對制度需求與供給及其相關理論進行介紹，并運用其中的理論，結合我國的醫療保障制度變遷的歷史進程，探討我國目前醫療制度設計中的不足。

制度變遷 供給 需求 醫療制度

一、制度供求的理論基礎

“需求—供給”模型是正統經濟理論分析的基本方法，其對商品及生產要素的分析構成了微觀經濟學的基本組成部分。正如薩繆爾森曾引用過的一段話：“你甚至于可以使鸚鵡成為一個博學的政治經濟學者——它所必須學的就是‘供給’與‘需求’這兩個名詞。”但是，“制度”這個稀缺要素卻被正統經濟學抽象掉了。而制度選擇及制度變遷可以用“需求—供給”這一經典的理論構架來進行分析。因此，新制度經濟學的一個重要任務就是有效地把“需求—供給”分析拓展到制度領域，來分析制度變遷。

根據諾思（North）的觀點：“制度提供框架，人類得以在里面相互影響。制度是一整套規則、應遵循的要求和合乎倫理道德的行為規范，用以約束個人的行為。”因此，制度也是一項明確的公共產品，是一種具有非競爭性和非排他性的產品，而相對與其他類型的公共產品而言，制度也有其自身的特殊性質。

1、制度設計作為一種公共產品，其“搭便車行為”比其他的公共行為更為嚴重

一切公共行為，都存在搭便車的可能；或者說，一切公共行為里，個體都有搭便車的沖動。而制度設計，因其產權界定困難，具有很強的外部性特征，存在更多“搭便車行為”的可能。縱觀人類社會經濟歷史的發展，各種制度的發展創新過程實質上也是一個不斷克服或減少“搭便車行為”的過程。

2、制度設計決定其他公共產品的組織分配，對公平與效率產生重大影響

各種具體的公共物品和公共服務的提供都需要制度框架來提供合法性的保障，因而制度設計和制度框架是實現具體的公共產品分配行為的前提，規定分配的形式，是體現公平和效率的指向標。

3、制度設計和制度供給狀況可以脫離財政收入、公共財政的供給狀況，而一般的公共產品是與財政結構密切相關

一般的公共物品和公共服務的供給質量和數量與供給的財政狀況是緊密聯系在一起的，合理的財政結構與充裕的財政資金是支持一般公共產品有效供給的最基本要素。相對來說，制度設計和制度供給的狀況就可以與財政狀況相對脫鉤，即使在財政條件相對不太充裕的情況下，也可以保證制度設計創新的持續進行以及制度框架的有效供給。

4、相對其他的公共產品，供給制度性公共產品是政府的主要職能

正如上面所說的，制度設計和制度框架是其他一般公共產品有效供給分配的前提，制度性公共產品是決定其他公共產品的分配形式，因而確保制度性公共產品的有效供給是政府工作的重點。

二、制度需求與制度供給

1、制度需求

首先，人們對制度存在需求是由人能力的有限性和生活環境的不確定性引起的。正因為有限理性，個人偏好的全局最大化在復雜環境下無法得到保證，況且每個人的生命周期和他面對的不確定性，更需要用制度來促進他與其他人的合作，拉平隨時間而變化的收入和消費水平，并獲得對風險和災難的保障。

其次，人們為了內在外部利潤，以使私人收益接近社會收益，于是產生了對相應的新的制度安排的需求。其實，對制度安排的需求，就是按照現有制度安排，無法獲得潛在的利益。制度創新者認識到，改變現有制度安排，他們能夠獲得在原有制度下得不到的利益。制度創新也是當事人追求自身利益最大化的結果。

2、制度供給

制度變化的供給，取決于政治秩序提供新的制度安排的能力和意愿。它比傳統經濟學研究的產品供給更為復雜。這首先取決于政治秩序，雖存在單元或多元的形式，但它的特點還是多層次的。再者，政治舞臺不是完全競爭的。這個前提反映一個公認的事實：政治秩序在某種程度上講關系到如何組織公共品的供應（制度也是一種公共品），因而對強制力的合法使用又可能具有壟斷權。

Hayam i和拉坦對制度變化供給的特征作了描述。他們認為，重要的制度創新的供給，必然包含政界企業家和創新者的諸多政治手段的動用。制度創新的供給表是由面對政界企業家的邊際成本表決定的，從這方面來考慮是有用的，政界企業家試圖設計新的制度和解決各種既得利益集團之間的沖突。我們假設，如果政界企業家由制度創新得到的預期收益超過動用采用此項創新所必需的資源的邊際成本，則制度創新的供給將有保障。鑒于政界企業家的私人收益不同于社會收益，制度創新的供給是不會達到社會最佳水平的。由此可見，制度的供給由某社會既得利益集團之間的權力結構或力量對比決定。制度供給的內容和速度也取決于各利益集團力量的對比。

三、我國醫療制度變遷發展過程及供求狀況分析

前面是利用“供給—需求”模型從理論上對制度變遷和發展進行分析和介紹，下面基于以上的理論，結合我國現實的醫療制度變遷和發展進行論述，特別是改革開放30年以來我國的醫療制度演變過程。

在我國，由于長期實行的基本社會政治經濟制度存在城鄉二元的差異性，因而醫療制度作為整個社會政治經濟制度的一個組成部分，也存在城鎮醫療制度和農村醫療制度兩套制度安排并行的狀況。所以，在下面對我國醫療制度變遷的分析梳理中也會分別論述城鎮醫療制度的變遷以及農村合作醫療體制的變遷。

1、城鎮醫療制度變遷

我國城鎮醫療保障制度歷經50多年的歷史，其在國家機關和事業單位實行的公費醫療制度，在企業實行勞保醫療制度，為保障廣大人民群眾的身體健康做出了巨大的貢獻。隨著我國經濟體制改革和國企改革的不斷深化，城鎮醫療制度也在不斷完善，同時更面對新的情況和問題。總的來說，這一制度發展變遷可以劃分為3個階段。

（1）第一階段（1949—1994年）

在這幾十年里，我國城市基本實行無償供給的醫療保障制度。這種醫療保障制度根據受保對象可以劃分成2個獨立的醫療保障體系，一是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家機關工作人員實行公費醫療預算措施的指示》，即公費醫療制度。二是根據1951年政務院發布的《中華人民共和國勞動保險條例》建立的勞保醫療制度，享受對象是全民所有制企業正式職工，經費主要來源于企業福利基金。公費或者勞保醫療的參保者的家屬可以按照相應的政策享受“半勞保或半統籌醫療”，其他的城市居民則完全自費醫療。

在這期間由于醫療報銷費用的不斷上漲，國家進行了適當的改革，實行費用共擔的方法。即在患者就醫時需要自付一定比例的醫療費用，之后還把改革的重點轉向了控制醫療服務機構，加強對醫療服務供給一方的約束。除此之外，還建立了大病統籌制度。這些措施雖對控制費用的過快增長，緩解費用緊張和企業間不公平等起了一定的作用，但原有制度的缺陷并沒有根本解決。

（2）第二階段（1994—1998年）

該階段是醫療保障制度的改革創新階段。1994年，在遵照黨十四屆三中全會要求和總結已有經驗基礎上，當時的國家體改委，財政部，勞動部，衛生部制定了《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》，并首先在江蘇省鎮江市和江西省九江市運行以社會統籌與個人賬戶相結合為模式的新型醫療保險制度，即“兩江”改革。1996年4月，該四部委提出《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，由此標志著醫療保障制度改革在全國50多個城市，27個省、自治區、直轄市全面展開。

（3）第三階段（1998—）

建立與實施面對全體職工的基本醫療保險制度。通過深入總結全國之前醫療保障制度改革試點的有益經驗，1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的規定》，計劃用3—5年時間，在我國建立起“社會統籌與個人賬戶相結合”的城鎮職工基本醫療保障制度，受益對象為城鎮全體勞動者，并逐步建立多種形式醫療保險體系；立足我國現階段的基本國情，結合政府財政、企業效益和個人三方的承受能力，在新型城鎮職工基本醫療制度方面提出了“低水平，廣覆蓋，雙方承擔，統帳結合”的基本原則，以實現我國城鎮職工醫療保障制度向“保險型”、“分擔型”、“互濟型”轉變。

2、農村合作醫療制度變遷

作為一個農業大國，農民的醫療保健問題直接影響到我國農村經濟發展和社會穩定。農村合作醫療制度，曾經歷過輝煌，也走向瀕臨解體，后在各方努力下正在進行恢復和重建之中。

農村合作醫療制度真正確立于1955年農業合作化時期，并在“文化大革命”時期得到真正的普及和推廣。直到1978年12月，五屆全國人大通過的《中華人民共和國憲法》把“合作醫療”列入進去。1979年12月，當時的衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局、全國供銷合作總社根據憲法和當時的實際情況，聯合發布了《農村合作醫療章程（試行草案）》，對合作醫療制度進行規范。

改革開放以來，農村經濟體制發生了巨大變化。隨著家庭承包責任制的實行，人民公社制度的廢除，集體經濟的形式也隨之變化，且財政“分灶”吃飯體制的出現，不少地區集體公共積累明顯減少，同時農村基層衛生組織和合作醫療制度也進行了相應的整頓和改革，我國農村合作醫療出現了解體、停辦的趨勢，合作醫療事業發生嚴重萎縮。據調查資料統計：1985年全國實行農村合作醫療制度的行政村由過去的90%猛減至5%；1989年繼續實行農村合作醫療制度的行政村僅占合國的4.8%。90年代初期，“合作醫療僅存在上海和蘇南地區”。

20世紀90年代以來，為了扭轉這一局面，政府在加大投資改造公共衛生保健設施和整頓醫藥市場的同時，寄希望于改革和重建農村合作醫療制度。1993年中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要“發展和完善農村合作醫療制度”。1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7個省14個縣（市）開展了“中國農村合作醫療制度改革”試點及跟蹤研究工作。并在1997年1月公布的《關于衛生改革與發展的決定》中提出：“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。隨后，國務院批轉了《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》，這在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復發展，但結果并不理想。

進入新世紀，隨著醫療費用的快速上漲，農民“因病致貧、因病返貧”現象日益嚴重，農村合作醫療再度引起國家的重視。

2002年10月29日，中共中央和國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，具體規定重建農村合作醫療制度的政策措施；同年12月28日，《中華人民共和國農業法（修訂草案）》經九屆人大第31次會議審議通過，并于2003年3月1日起正式施行。至此，發展和完善農村合作醫療制度有法可依了。

2003年1月23日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部所發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求各省、自治區、直轄市至少要選擇兩到三個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開。然而，盡管各方面都很重視努力，新型合作醫療試點仍然沒有取得預想的成效。

3、醫療制度需要與供給的缺失

總的來說，兩項基本醫療制度經過長期的修正和改造，都取得發展，然而在現階段，仍有不少的制度缺陷需要完善。盡管農村醫療合作制度和城鎮醫療制度是在我國城鄉間并行的兩套制度，兩者在實行的過程中有各自的獨立性，但兩者在制度上的缺陷相類似，下面將兩者的制度缺失進行了綜合分析。

（1）縱觀醫療改革的歷史，兩項醫療制度改革都缺乏先構建理論，再去具體實施的理念

在西方的制度變遷改革歷程中，我們可以看到整個改革的步驟是先探討并明確某一制度現實需求和實行必要，通過科學的理論構建，明確該制度的定位和對象，并盡可能完備地去設計制度措施，再而將其落實執行。而我國醫療體系的改革，整個醫療制度的理論構建相當缺乏，導致在實行中存在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的現象，只在當發現“此路不通”的情況下，才開始思考措施來修正和補充。特別是在醫療產品中，一開始就定位不準，對醫療產品的多樣性缺少理論的探討和界定，在醫療產品中，存在公共產品、半公共產品和私人產品的形式，人們對不同類型的醫療產品的承擔能力和需求不同，就會引至不同形式的醫療產品在分配中的比例不同，這就需要根據系統的理論來進行協調分配，而不能在面臨問題才做出修補。

（2）醫療制度改革中缺乏細節，對產權制度安排都不予以討論

在公立醫院的產權安排上，存在很多模糊地帶，導致公立醫院系統的產權和收益不清。公立醫院的產權安排中，存在歸屬國家和歸屬集體兩大種類，而歸屬集體中也根據不同的集體成員存在不同的產權和收益安排。明晰醫院的產權，進而使市場的競爭規則能有效的進行，避免了目前針對各種公立醫院和私立醫院中競爭規則形同虛設的尷尬局面。

（3）醫療體系資源配置存在問題，醫療資源的分配存在嚴重不對等的狀況

一直以來，我國都存在城鄉二元的差異，這也是存在兩套并行的醫療制度的原因。然而這種優先發展城市戰略對醫療資源的分配也產生重要影響，導致我國從建國以來在醫療資源分配上就明顯傾向于城市，特別是城市的干部職工和企業工人。相比之下，投入到農村的醫療資源的確是少得可憐。因此，這就使得我國醫療資源配置產生嚴重的需求與供給錯位，如城市的干部職工獲得的醫療資源過多，不僅導致醫療資源的浪費，甚至還有利用各種手段把醫療經費中飽私囊。而在廣大的農村地區，經濟發展滯后，生活水平相對低下，卻僅享有很稀少的醫療資源，引起很多“看病貴、看病難”的狀況。

（4）在醫療制度模式選擇上存在純粹二元化或者“一刀切”的做法

我國的經濟社會發展狀況地區差異較大，不同地區對醫療制度模式的需求也存在較大的差異，這一需求的多樣性就必須要有制度的多樣性來進行配合。針對目前城鄉二元格局的現實背景，城鄉之間在醫療制度模式選擇中必然存在差異，但這并不是說只要把城市和鄉村完全的割裂開來，各自選擇截然不同的制度模式就能一蹴而就了。因此，在城市之中，也要有其相應的制度安排，特別對各種規模醫院的定位配置安排，以望在城市中實現大醫院負責尖端醫療及病理的研究和醫學領域的探討，中小型醫院及社區的醫療站則更多地面對群眾，診治人們日常的小病，這樣既可以減少大醫院的診治負擔，讓其醫學人員專心從事高端的醫學研究，也可以減少廣大人民群眾的醫療費用負擔。

同樣，在廣大的農村地區也要根據具體的發展情況需要，來建立與其相適應的制度安排。在發達的農村地區，對其醫療機構和設施是否商業化是有很大的商量空間，經濟發展相當成熟，人們的生活水平較高，對醫療設施的要求也就會相應提高，因而在這些地區應促進發展農村醫療機構商業化的制度模式，滿足廣大人民群眾的需要。而在中等的農村地區，經濟還不是十分寬余，則應該發展一種政府統籌與商業醫療機構相結合的醫療制度模式，以減輕政府負擔的同時也能更好地滿足群眾的需要。在一些貧困的農村地區，由于經濟落后，很難吸引到商業的醫療機構前來投資，這些地區才需要政府的完全的統籌安排，從而保證廣大人民群眾的醫療衛生需要。

（5）醫療資金統籌機制設計仍然存在漏洞

在農村的合作醫療制度中，其資金統籌機制使得籌資水平過低，籌集規模過小從而導致合作醫療制度缺乏穩定性。以村或鄉為一個風險集合不能形成具有經濟規模能力的投保安群，使得風險過于集中，合作醫療基金的平衡能力差。在城鎮地區，雖然現行的醫療制度結合三種保險形式，形成所謂的混合保險，實行補貼與個人費用掛鉤，但是由于社會統籌基金比例不高，群眾承擔醫療費用壓力仍然是比較沉重。另一方面，對這一醫療制度本身規定居民能通過支付小部分的費用便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費，使得被保險者可能會與醫院或醫生聯手將醫保資金騙入私囊中。

（6）醫療制度的協調機制模式存在缺陷

醫療制度的改革是要堅持醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。而目前只有醫療保險和醫療保障制度改革在單獨的進行，衛生體制改革和藥品流通體制改革還嚴重滯后，嚴重制約了這一醫療制度本身的效率發揮。

（7）醫療制度中的醫療費用控制及支付機制存在問題

即使在新型農村合作醫療制度中，都沒有涉及對醫療服務供方支付機制這些方面的內容，且其他配套的醫療衛生制度相對滯后，同時由于醫療市場存在信息不對稱，使得我國目前醫療機構實行的按服務收費的方式普遍存在多開藥、多檢查的現象，難以控制醫療費用。在城市地區，政府定價藥品種類覆蓋面小，由市場調節價格的藥品依然占據多數，在目前其他醫藥制度沒能配套實行的狀況下，加上醫藥流通市場存在的不規范，使得藥品價格虛高，并且醫藥商與醫生串通，利用醫生處方權來賺取利潤，最終導致醫藥費用奇高。

（8）醫療保健制度與目前的就業格局不相適應

這一問題主要體現在城市地區，現行的城鎮醫療制度從保障方式、待遇水平、管理方式等都是按照正規就業單位來設計，覆蓋的范圍仍然是原來公費、勞保醫療制度的對象，而對城鎮里面的其他群體，如非職工和農村居民則排除在外，沒有適應多樣化的格局，尤其是不能適應靈活就業人員的需要，使得城鎮中出現大量無法享受基本醫療保障的貧困群體。

[1] 盧現祥：西方新制度經濟學[M].中國發展出版社，1996.

[2] 何自力：比較制度經濟學[M].南開大學出版社，2003.

[3] 伍世安、李國志：中國農村合作醫療制度：歷史、問題與改進[J].江西財經大學學報，2005（4）.

[4] 程曉明：衛生經濟學[M].人民衛生出版社，2003.

[5] 羅必良：新制度經濟學[M].山西經濟出版社，2005.

[6] D.菲尼：制度安排的需求與供給[A].制度分析與發展的反思[C].商務印書館，2001.

[7] 王延中：試論國家在農村醫療衛生保障中的作用[J].戰略與管理，2001.

[8] 林毅夫：誘致性制度變遷與強制性制度變遷[J].卡托雜志（美），1989.

[9] V.W.拉坦：誘致性制度變遷理論[A].財產權利與制度變遷——產權學派與新經濟學派譯文集[C].上海三聯書店，1991.

[10] 拉坦等：誘致制度創新[J].發展研究雜志，1984（4）.

[11] 王璠、馬穎、江啟成：我國城鎮醫療保障制度的進程、問題及對策[J].中國初級衛生保健，2005（2）.

[12] 齊瑞娟、李怡然、濮娜：中國城鎮醫療保險制度改革的回顧，成效及政策分析[J].中國衛生經濟，2006（1）.

[13] 陳偉誠、胡宏偉：我國農村合作醫療制度變遷與評析[J].山東農業大學學報（社會科學版），2006（1）.

[14] 汪時東、葉宜德：農村合作醫療制度的回顧與發展研究[J].中國初級衛生保健，2004（4）.

[15] 張朝陽：新型農村合作醫療制度相關因素分析[J].中國衛生經濟，2004（8）.