辨《傷寒論》“但頭汗出”的證治

曾江琴，蔣躍文

（1.武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，湖北 武漢 430061）

辨《傷寒論》“但頭汗出”的證治

曾江琴1，蔣躍文2

（1.武漢市第三醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，湖北 武漢 430061）

《傷寒論》；但頭汗出；辨證論治

“但頭汗出”，相對頭部汗出而言，為病理性汗出，是《傷寒論》中論及比較特殊的癥狀，散見于太陽、陽明、少陽各病篇之中，其論及導(dǎo)致“但頭汗出”的基本病機(jī)為明火劫后陽熱亢熱、陰竭陽脫、水熱互法、少陽飲停等，對比分析如下。

1 明火劫后陽熱亢盛而頭汗出

《傷寒論》第 111 條［1］162：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕纾涑６??！庩柧闾摻?，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足燥擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治?！北景Y初為太陽中風(fēng)，誤用火劫發(fā)汗，導(dǎo)致邪風(fēng)被火熱迫劫，風(fēng)火相煽，熱毒熾盛，傷動氣血，使變證叢生。若火劫發(fā)汗，傷津耗氣，陰陽俱虛，肌膚筋脈失于濡潤，則身體枯槁不榮。陽熱亢盛，迫津外泄，當(dāng)有全身汗出，然因火劫津枯，化源不足，不能全身作汗，而火性炎上，故見但頭汗出，劑頸而還，口干咽爛等癥。因此，本條“但頭汗出”，與火熱上炎，陰液不足，迫津外出有關(guān)。喻嘉言［2］曰：“……然陽邪盛于陽位者，尚或可從衄解，可從汗解；至于陽邪深入陰分，勢必劫盡精津，所以劑頸以下不得汗，口干咽爛，肺焦喘促，身體枯燥，小便難，大便秘，手足擾動，譫妄噦逆，乃是一團(tuán)邪火內(nèi)熾、真陰傾刻立盡之象……?！保ā渡姓撈ぞ硪弧罚?，此時，治當(dāng)辛寒清熱，益氣生津，擬白虎加人參湯加減治療：石膏、知母、粳米、炙甘草。否則，病情一旦延誤就會發(fā)展成“至噦，手足燥擾，捻衣摸床”等熱極津枯、陰陽欲離的危象。病已至此，其預(yù)后多取決于津液之存亡。若小便通利，說明津液尚未盡亡，尚有救治之機(jī)，故曰：“小便利者，其人可治”；若小便全無，則是化源已絕，陰液消亡，預(yù)后多兇險(xiǎn)。

2 陰竭陽脫而頭汗出

《傷寒論》第 219 條［1］199：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！北緱l三陽合病，言太陽、陽明、少陽三經(jīng)同時發(fā)病，然從癥狀表現(xiàn)看，實(shí)以陽明熱盛為主。由于邪熱內(nèi)盛，胃氣不能通暢，氣機(jī)阻滯不通，故腹?jié)M；陽明熱盛，傷津耗氣，則身重難以轉(zhuǎn)側(cè)；胃之竅出于口，胃熱熾盛，熏灼于上，津液耗傷，則口不仁；足陽明胃經(jīng)起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，循于面部，手陽明之脈其于食指外側(cè)，亦上行于面部，今陽明邪熱循經(jīng)上擾，故面部油垢污濁；邪熱內(nèi)盛，擾亂神明，故有譫語、遺尿等癥。此時治當(dāng)辛寒清熱，用白虎湯治之。若誤認(rèn)為自汗出為表證汗出，用辛溫發(fā)汗之法，則胃熱更熾，譫語益甚；若認(rèn)為腹?jié)M譫語是陽明腑實(shí)，妄用下法，則陰液竭于下，陽氣無所依附而上越，而出現(xiàn)額上生汗、手足逆冷之陰陽離絕的危象?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》［3］曰：“證雖屬三陽，而熱皆聚胃中，故當(dāng)從陽明主治也?！魪年柮髦锵轮?，則陰益?zhèn)?，而陽無依則散，故額汗肢冷也?！贝藭r病情危重，似可暫用回陽救逆法以治其標(biāo)，繼進(jìn)甘寒滋陰法以治其本；或可選用陰陽雙補(bǔ)之法，急救回陽的同時益氣生津，用四逆加人參湯：生附子、干姜、炙甘草、人參。本證與火劫后陽熱亢盛而頭汗出證都有陽熱內(nèi)盛，陰津耗傷而化源不足的病機(jī)存在，所不同的是本證病情更重，更有陰陽離決的趨勢。從癥狀上看，兩者都有腹?jié)M，口干咽爛或口不仁，譫語，遺尿或手足燥擾、捻衣摸床等熱邪內(nèi)盛，神識異常的表現(xiàn)，而本證在頭汗出的同時，更出現(xiàn)手足逆冷的表現(xiàn)。從治法上來看，兩證都需要滋補(bǔ)氣陰，而后者以清熱為主，本證以回陽為要。

3 陽明熱郁胸膈而頭汗出

《傷寒論》第 228 條［3］199：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！北緱l言陽明病，或指熱邪彌漫，腑實(shí)未成，而下之過早；或言腑實(shí)已成，下之燥實(shí)雖去，而余熱尚存，郁滯于胸膈，故有心中懊憹，饑不能食之癥。胸膈之位偏上，而熱性炎上，故邪熱蒸騰于上，不能全身作汗，而但頭汗出。成無己［4］132云：“……熱自胸中熏蒸于上，故但頭汗出而身無汗?！保ā蹲⒔鈧摗ぞ砦濉罚?，此處頭汗出乃無形邪熱留擾胸膈所致，治當(dāng)清宣郁熱，用梔子豉湯：梔子、豆豉。

4 濕熱郁蒸而頭汗出

《傷寒論》第 236 條［4］196：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”本條乃陽明濕熱發(fā)黃證，指出發(fā)黃的要素有兩點(diǎn)：一為邪熱不能通過發(fā)汗而消散，二為濕邪不得從小便排出，而必定發(fā)黃。濕性重著黏滯，而熱性炎上，兩邪相合，膠結(jié)不解。濕熱上蒸，不得外散，故頭汗出，齊頸而止，身體無汗；濕熱內(nèi)郁，水濕不得下行，故小便不利；邪熱內(nèi)盛，津液受傷，故渴飲水漿；濕熱熏蒸肝膽，疏泄失常，膽汁外溢而發(fā)黃。 程郊倩［5］云：“頭汗出，身無汗，劑頸而還，足征陽熱之氣郁結(jié)于內(nèi)而不得越，故但上蒸于頭，頭為諸陽之首故也……?！保ā秱摵髼l辨·卷八》），此處頭汗出乃濕熱熏蒸所致，治當(dāng)清熱泄?jié)?，利膽退黃，方用茵陳蒿湯：茵陳、梔子、大黃。本證與陽明熱郁胸膈而頭汗出證相比，都有邪熱熏蒸于上，迫津外泄的病機(jī)存在，所不同的是本證還存在濕熱膠結(jié)不解而致肝膽疏泄失常之身、目、小便俱黃，黃如橘子色的表現(xiàn)。后者乃無形之熱郁于胸膈心下，故還有心中懊憹，饑不能食等癥。治法上均強(qiáng)調(diào)清熱，而本證還需利濕退黃。因此方藥上均用梔子，本證需加大黃、茵陳。

5 水熱互結(jié)而頭汗出

《傷寒論》第 136 條［1］241：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！北緱l熱實(shí)結(jié)胸形成的原因乃外感風(fēng)寒邪氣后，化熱入里，與水飲互結(jié)于胸脅而成。相比第135條的“結(jié)胸三癥”：脈沉緊、心下痛、按之石硬，本條補(bǔ)充了“但頭微汗出”一癥，究其原因，乃水熱互結(jié)于胸膈偏上，陽氣不能充達(dá)于全身，郁蒸于位置更上的頭面，蒸騰營陰外出所致。成無己［4］100曰：“……周身汗出者，是水飲外散，則愈。若但頭微汗出，余處無汗，是水飲不得外泄，停蓄而不行也，與大陷胸湯以逐其水?！保ā蹲⒔鈧摗ぞ硭摹罚?，此時治當(dāng)瀉熱逐水破結(jié)，用大陷胸湯：大黃、芒硝、甘遂。有形熱實(shí)邪氣一去，則諸癥自除。

6 少陽飲停而頭汗出

《傷寒論》第 147 條［1］133：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”傷寒五六日，經(jīng)過汗下等法治療后，出現(xiàn)胸脅滿、往來寒熱、心煩等癥，是病邪已傳入少陽，而表邪已去。胸脅微結(jié)、小便不利、口渴則表明兼有水飲為患。蓋少陽分手足兩經(jīng)，含膽和三焦兩腑，少陽膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，每可影響三焦，導(dǎo)致決瀆失職，水飲內(nèi)停。飲邪內(nèi)停，氣不化津，則口渴、小便不利。少陽樞機(jī)不利，水道不暢，陽郁不能宣達(dá)于全身，而反蒸騰于上部，故但頭汗出。治宜和解少陽，溫化水飲，用柴胡桂枝干姜湯：柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草。本證與水熱互結(jié)而頭汗出證相比，都有飲邪內(nèi)停，所不同的是本證乃少陽膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，三焦決瀆失職而致水飲內(nèi)停，故還有胸脅滿、往來寒熱、心煩、口渴等邪入少陽的表現(xiàn)；后者因邪熱與水飲互結(jié)胸膈心下，除頭汗出癥外，還有脈沉緊、心下痛、按之石硬等水熱互結(jié)癥。治法上都要化飲，本證還要和解少陽，故方藥上用柴胡、黃芩清解內(nèi)郁之相火，桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草溫化水飲；大陷胸湯證瀉熱逐水并重，用大黃、芒硝、甘遂。

7 血熱熏蒸而頭汗出

《傷寒論》第 216 條［1］286：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈?！北緱l亦見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，乃陽明燥熱深入血分所致。沖為血海，起于胞中，隸于陽明。此處血室即指胞宮，故陽明燥熱入血，胞宮為其下行易犯之地。熱邪損傷胞絡(luò)，則下血；血熱上擾心神，則發(fā)譫語；血熱郁結(jié)，不得外解，而蒸騰于上，故但頭汗出。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》［6］載程郊倩言：“下血則經(jīng)脈空虛，熱的乘虛而入血室，譫語以血室雖沖脈所屬，而心經(jīng)實(shí)血室之主，室被熱擾，故心神不清也。但頭汗出者，血下奪則無汗，熱上擾則汗蒸也……。”因血室隸屬于肝脈，故治法當(dāng)刺期門（肝經(jīng)募穴），以宣泄胞宮血中之熱，因勢利導(dǎo)，使熱從外散，濈然汗出而解，則頭汗出等癥自愈。

8 陽微結(jié)而頭汗出

《傷寒論》第 148 條［1］251：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。……今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！眰辶?，表邪逐漸由表入里，言微惡寒而未言微發(fā)熱，乃省文寫法，說明表邪雖在，但已輕微。邪氣化熱入里而發(fā)生郁滯，則陽氣不能通達(dá)于四肢，故手足冷；郁熱上蒸于頭，而頭汗出；熱郁在胃，胃氣失和，故心下滿、口不欲食；熱結(jié)于腸，津液受傷，腸道失濡，則大便硬；陽郁于里，氣血不暢，故脈（沉）細(xì)。然因外證未解，熱結(jié)尚淺，非如壯熱內(nèi)伏，故稱陽微結(jié)。此處，其見證既有表證，又有里證，但病機(jī)以陽郁氣滯，少陽樞機(jī)不利，三焦氣血不暢為重心，故宜和解少陽，舒暢氣機(jī)，用小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。如此則表里氣機(jī)條暢，郁熱內(nèi)清外疏，諸癥自除。本證與血熱熏蒸而頭汗出證的區(qū)別：后者為陽明熱盛，傷及血室，血熱郁結(jié)所致，其特征是：但頭汗出，下血，譫語，或伴有胸脅及少腹硬痛等癥，治用針刺期門之法瀉其實(shí)熱。本證以陽郁氣滯，少陽樞機(jī)不利，三焦氣血不暢為主，治宜和解少陽，舒暢氣機(jī)，方用小柴胡湯。

總之，汗出一癥，有實(shí)有虛。實(shí)證以邪熱亢盛、濕熱郁蒸、水熱互結(jié)、血熱熏蒸、少陽飲停、陽熱郁滯等為多見；虛證以陰陽離決為主。實(shí)證主要與熱、濕、水飲等邪氣有關(guān)；虛證主要與陽虛、陰虛有關(guān)。治療方式上，針?biāo)幉⒂?；治法上，清、溫、下、和、補(bǔ)五法皆備。另常人也可出現(xiàn)頭汗，如進(jìn)餐時或幼兒睡眠時頭部汗出，但無其他癥狀，俗稱“蒸籠頭”，此不應(yīng)視為病態(tài)。因此，在臨床上對于此類病證一定要綜合全部脈證，細(xì)心審辨，方可做到準(zhǔn)確無誤。

［1］梅國強(qiáng).傷寒論講義[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］清·喻嘉言（撰）；陳熠主編.明清名醫(yī)全書大成·喻嘉言醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：23.

［3］ 清·吳謙，等.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：285.

［4］ 金·成無己.注解傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［5］清·程應(yīng)旄撰；王旭光，汪滬雙校注.傷寒論后條辨、讀傷寒論贅余［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：325.

［6］ 清·吳謙，等.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：277.

（本文編輯 李路丹）

Differentiating treatments of sweating on head only in “Treatise on Cold Damaged”

ZENG Jiang-qin,JIANG Yue-wen
(Third Hospital of Wuhan,Wuhan，Hubei 430060,China)

“Treatise on Cold Damaged”;sweating on head only;differentiating treatmen

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.001.003.03

2011－02－23

曾江琴（1978-），女，湖北天門人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科疾病臨床工作。