高齡慢性心力衰竭并發(fā)多器官功能不全綜合征患者的病情觀察與護理干預

張 英 郁蓉芳 邢華英

隨著社會的進步、生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高,我國高齡老人(年齡≥80歲)越來越多。高齡老人中,心力衰竭(心衰 HF)患病率較高。在英國,80歲以上者心衰患病率為10%～20%[1]。蘇格蘭 2002年的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn):≥85歲者心衰的患病率為 9.01%[2]。年齡與老年多器官功能不全綜合征(MODSE)發(fā)病率呈正相關,MODSE的發(fā)病率隨著年齡的增大而增高[3]。高齡患者,隨著年齡的衰老,身體各器官功能逐漸下降,當患有慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)時,心臟泵血量下降,使有效循環(huán)血量減少,組織、器官灌流不足,易并發(fā)多器官功能不全綜合征(multip le organ dysfunction synd rome,MODS)。老年人 CHF合并MODS預后差,病死率高。密切觀察病情變化,實施有效的護理干預,不但有助于降低患者的死亡率,還能提高患者的生存和生活質(zhì)量。2007年 1月 ～2009年 12月,我科救治了 18例高齡 CHF并發(fā)MODS的患者,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我科救治的高齡 CHF并發(fā) MODS的患者 18例,其中男 13例,女 5例。年齡 80～97歲,平均(86.2±7.9)歲。心功能按 NYHA分級在Ⅲ～Ⅳ級。18例患者中,有高血壓病史者 15例;有冠心病病史者 14例;有糖尿病病史者 9例;有腦梗死病史者 11例。

1.2 診斷標準

依據(jù)王士雯等[4]提出的診斷標準,均符合各器官功能衰竭的診斷標準。18例患者中,2個臟器衰竭 5例,3個臟器衰竭 8例,4個臟器衰竭 5例。

1.3 結(jié)果

18例患者中,合并呼吸衰竭 15例(83.33%);合并腎功能衰竭 12例(66.67%);合并腦功能衰竭 7例(38.89%);合并胃腸衰竭 6例(33.33%)。感染發(fā)生率為 100%,抗生素使用率為 100%,鼻飼飲食治療為 100%,行血液透析治療 10例(55.56%)。2個臟器衰竭病死率為 0,3個臟器衰竭死亡 3例,病死率為 37.50%,4個臟器衰竭死亡 2例,病死率為 40.00%,總病死率為 27.78%。

2 病情觀察

高齡CHF患者,在原有慢性心功能不全的基礎上易出現(xiàn)急性左心衰,隨后誘發(fā) MODS,受累器官涉及心、肺、腎、腦、胃腸等多個器官,發(fā)病后,癥狀不典型,病情變化快,病死率高,因此必須密切觀察病情變化,及時阻斷病情發(fā)展。

2.1 體溫

感染往往是誘發(fā)高齡CHF患者并發(fā) MODS的啟動因素,本組患者的感染發(fā)生率為 100%。高齡患者感染后的體溫變化個體差異很大,護理中按時測量患者的體溫,密切觀察體溫變化,體溫超過 38.5℃時,及時給以物理降溫,物理降溫 30 m in后復測體溫,若物理降溫無效,或體溫超過 39℃時,按醫(yī)囑進行藥物退熱,注意短時間內(nèi)退熱不可過快,同時適當補充體液,補液時注意速度,以防加重心衰。

2.2 呼吸

密切觀察患者的呼吸情況,注意其呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度,以及伴隨的癥狀。若患者呼吸急促,不能平臥,咳粉紅色泡沫痰,是急性左心衰的表現(xiàn),立即協(xié)助患者懸垂雙下肢,保持端坐位,并給予高流量吸氧(8～10 L/min),氧氣濕化瓶中加入 30%～50%酒精濕化液,同時按醫(yī)囑及時給予利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜、強心等治療。若患者出現(xiàn)頑固性的氣喘、呼吸困難,氧療不能改善其癥狀,甚至越來越重時,考慮是否有肺栓塞的可能,并及早做好溶栓的準備。若患者的呼吸不規(guī)則或淺慢時,考慮是否因顱內(nèi)壓增高所至,及時給予脫水治療,以防發(fā)生腦疝威脅生命。

2.3 心電圖

高齡 CHF并發(fā) MODS患者易發(fā)生心律失常,持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖,注意患者心率和心律的變化,有異常變化及時告知醫(yī)師并及時處理。心律失常時,按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。出現(xiàn)室速、室顫時,及時配合醫(yī)師進行除顫。

2.4 血壓

血壓過高會加重患者的心力衰竭癥狀,甚至會導致急性心衰的發(fā)生;血壓過低會影響組織、器官的血液灌流。因此,要定時監(jiān)測患者的血壓,保持血壓在正常范圍內(nèi)波動。血壓過高時,按醫(yī)囑及時給以降壓處理;血壓過低時按病情給予快速輸血、補液和(或)多巴胺等升壓藥物治療。

2.5 出入量

準確記錄患者的進食水量、輸入液量、尿量、大便量、出汗液量等,班班小結(jié),24 h總結(jié),保證患者每日的出入液量基本平衡。入多出少時,聽診患者肺部啰音情況,按醫(yī)囑及時利尿,以防發(fā)生急性心衰。若經(jīng)利尿后,患者仍然少尿或無尿,在排除尿潴留的情況下,警惕腎衰竭的發(fā)生,必要時行血液透析治療,透析中,根據(jù)患者出入量情況決定其凈出超液量。入少出多時,觀察患者的血壓及有無脫水癥狀,必要時給予補充液體,以防發(fā)生失液性休克,加重各器官的進一步損傷。

2.6 神志、瞳孔

觀察患者的神志,了解其是否出現(xiàn)了嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等意識障礙,以及是否有幻覺、錯覺、譫妄等精神癥狀,同時要注意患者瞳孔的變化,瞳孔是否有散大或縮小,雙側(cè)瞳孔是否等大等圓等,尋找發(fā)生意識障礙和精神癥狀的原因和誘因,去除誘因,加強護理,以防發(fā)生安全意外。

2.7 血糖

高齡患者隨著年齡的增長,胰島功能下降,急性病期,代謝功能紊亂,血糖波動較大,尤其是伴有糖尿病的患者,極易發(fā)生低血糖或高血糖,因此要密切監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖的變化調(diào)整胰島素的用量。MODS患者應注重對血糖變化的觀察,建議將血糖監(jiān)測列為護理常規(guī)[5]。

2.8 血氣、血氧飽和度

注意患者的血氣分析結(jié)果,根據(jù)血氣結(jié)果選擇氧療方法和氧流量。如患者是單純性缺氧,無二氧化碳潴留,可給予高流量吸氧或面罩給氧,氧濃度在 35%～50%。若患者缺氧伴二氧化碳潴留,給予持續(xù)的的低流量吸氧,氧濃度不超過35%。觀察患者指脈血氧飽和度的變化,判斷氧療的效果,以保證患者能得到有效的氧療,指脈血氧飽和度＞95%。

2.9 實驗室檢查

正確留送檢查標本,及時查看檢查結(jié)果。注意肝、腎功能變化,避免使用有損肝、腎功能的藥物,必要時給予保肝、保腎治療,以防肝、腎衰竭。根據(jù)血象、標本培養(yǎng)和藥敏,合理使用抗菌藥物,同時注意是否伴有真菌感染,必要時加用抗真菌藥物。注意患者電解質(zhì)情況,尤其是使用利尿劑的患者,會發(fā)生低鈉、低鉀血癥的可能,一旦出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥,應及時口服和(或)靜脈補給,以保證電解質(zhì)的平衡。

3 護理干預

3.1 搶救準備

高齡CHF并發(fā) MODS的患者的病情都非常危重,隨時都有死亡的可能,做好充分的搶救準備、及時救治是降低患者死亡率的關鍵。搶救車內(nèi)需備的藥品和搶救物品要齊全,數(shù)量要充足,每次使用后要及時補充,每班清點檢查,班班交接,并有記錄。心臟除顫儀、吸引器、簡易呼吸器等要處于功能狀態(tài),并且每個護士都會正確使用。

3.2 合理安排輸液

高齡CHF患者并發(fā) MODS時,因治療需要同時使用多種藥物,如利尿劑、強心劑、擴血管藥、抗菌藥物、化痰藥、平喘藥、保肝藥、營養(yǎng)液等。輸液前,根據(jù)患者的病情,藥物的性質(zhì)、半衰期,藥物間的相互作用,以及藥物的配伍禁忌,合理安排輸液順序。輸液中,加強巡視,注意輸液速度,速度過快會誘發(fā)急性左心衰,速度過慢藥物不能按時輸入,因此,必要時測量中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓的高低調(diào)整輸液速度。此外,藥物配置后保存時間不可過長,尤其是抗生素類藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用。持續(xù)輸液的患者,每天更換輸液器。輸液后,密切觀察藥物療效和不良反應。

3.3 保持呼吸道通暢

高齡患者大多體弱無力,呼吸道分泌物黏稠,不易咳出,可給予霧化吸入,稀釋痰液,促進排痰,必要時可給予吸引器吸痰。昏迷患者保持頭側(cè)位,按時翻身、拍背、吸痰。消化道大出血、嘔吐的患者,協(xié)助其頭低側(cè)臥位,及時吸出其口腔內(nèi)容物,以防吸入呼吸道引起窒息。經(jīng)口腔吸痰不便或效果不佳時,可經(jīng)鼻吸痰。經(jīng)口、鼻吸痰不能緩解窒息癥狀的患者,可行氣管插管或氣管切開,并做好氣管插管和氣管切開護理,保持呼吸道通暢。

3.4 保持管道在位、通暢

因治療需要,患者身上會留有多根管道,如鼻飼管、導尿管、中心靜脈插管、吸氧管、留置靜脈輸液管等。置管時注意無菌操作,管道上貼有置管日期,并按時更換,定時巡查,班班交接,以防管道折疊、扭曲、移位、脫落。每一條管道都是患者的生命線,因此要加強管道護理,確保每條管道都在位、通暢。

3.5 營養(yǎng)支持

及時的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,有效的專科專病與全身整體相結(jié)合的預見性規(guī)范化護理亦是防止 MODS發(fā)生、降低致殘率與死亡率極為重要的保障機制[6]。因感染、發(fā)熱、應急等,MODS患者處于高代謝狀態(tài),對患者的營養(yǎng)支持非常必要。由于患者的心功能下降,靜脈營養(yǎng)輸入受限,因此,在適當靜脈營養(yǎng)支持的同時,應加強腸內(nèi)營養(yǎng)。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素的低脂飲食,食鹽量每日少于 5 g,使用利尿劑者,食鹽量可適當增加。食物要味道好、易咀嚼、易消化、易吸收,鼓勵患者少食多餐,既保證營養(yǎng)的攝入,又不過飽飲食。高齡患者進食、消化、吸收能力下降,可給予鼻飼營養(yǎng)液,以加強營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液的輸入應持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動[7]。為保證營養(yǎng)支持,提高患者的抗病力,本組 18例患者在疾病急性期都給予了鼻飼飲食,因而也增加了患者的生存率。

3.6 心理護理

高齡 CHF并發(fā) MODS患者因氣體交換受損,活動無耐力,舒適度下降,以及對預后的擔心,會產(chǎn)生煩躁、憂慮、抑郁、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒。護理中,多與患者交談,傾聽患者的述說,理解患者的抱怨,評估患者的心理狀況,有針對性地給予心理疏導和心理支持。同時,加強基礎護理,提高患者的舒適度,滿足患者的合理需求,如允許家屬陪床等。

3.7 基礎護理

高齡 CHF并發(fā) MODS患者病情重,需加強基礎護理。MODS患者是壓瘡發(fā)生的高危人群,預見護理是預防壓瘡的關鍵[8]。保持床單位清潔、平整、干燥,每天給患者擦身、洗手腳,每 2h 1次協(xié)助患者翻身,按摩身體受壓部位,并記錄。病情需要使用約束帶時,向家屬解釋說明,取得家屬同意后使用,并觀察約束部位的皮膚和血運情況,班班交接、記錄。及時清除患者口腔內(nèi)分泌物,患者進食后協(xié)助其漱口,并根據(jù)患者口腔 pH值,選擇適當?shù)娜芤哼M行口腔護理,以保持患者口腔清潔。觀察患者大、小便情況,便秘患者,除飲食調(diào)理,適當按摩腹部外,必要時給予口服緩瀉劑,排便困難時,囑患者不可用力,可行開塞露通便或灌腸。尿潴留時,可誘導排尿,高齡患者常常是因前列腺增生而尿潴留,必要時可行保留導尿。對大、小便失禁患者,及時更換污染的床單、被褥和衣褲,并做好會陰部皮膚護理。減少陪護和探視人員,每日紫外線空氣消毒和開窗通風不少于 2次,每次不少于30min,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)溫度在22℃左右,濕度在 50%～60%,以防交叉感染。

3.8 康復護理

疾病急性期,患者需絕對臥床休息,病情平穩(wěn)后,可鼓勵患者適當活動,以防發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。高齡患者的活動需循序漸進,患者的活動可先從床上翻身、床上坐起、床上進食、床上活動,過度到坐床邊、床邊活動、室內(nèi)行走、自行如廁,再到室外活動,患者的活動量需在患者能承受的范圍內(nèi),以患者不感覺勞累、不引起不適為準,逐漸增加患者的活動量,以提高患者的運動耐力,改善患者的生活質(zhì)量。

3.9 出院指導

患者病情好轉(zhuǎn)出院時,給予詳細的出院指導。指導患者和家屬學會觀察病情,如每日稱體重、記錄尿量、觀察下肢有無浮腫情況等。囑患者出院后注意休息,適當運動,避免勞累;少去公共場所,注意保暖,預防感冒;少食多餐,平衡膳食;每天有充足的睡眠,保持良好的生活方式和心態(tài);按醫(yī)囑服藥,定期門診復診,有不適和異常病情變化時要及時就診。

4 討 論

多器官功能衰竭是危重病患者首位死亡原因,盡管對其發(fā)病機制的了解越來越多,各種新的治療方法相繼出臺,但其病死率仍然高達 40%～60%,尤其是高齡患者[9]。高齡和CHF都是并發(fā)MODS的主要原因,高齡 CHF患者及易并發(fā)MODS。CHF患者常因勞累、感染等誘發(fā) MODS,一旦發(fā)生,心、肺互相影響,惡性循環(huán),最終導致心、肺、腦、腎、肝、消化、凝血等同時或相繼發(fā)生衰竭,因而病死率極高。袁玨純等[10]報道的 47例CHF并發(fā) MODS的病死率為 48.9%。而本組 18例高齡CHF并發(fā)MODS的病死率為27.78%。多臟器衰竭死亡率高,搶救難度大,任何環(huán)節(jié)疏忽,將會導致?lián)尵仁11]。本組病例病死率相對較低,與護士密切觀察病情變化、及時護理干預密不可分。

[1] Ahmed H.Abdelhafiz.Heart failure in older people:cause,diagnosisand treatment[J].Age and Ageing,2002,31:29-36.

[2] Murphy N.F,Simpson C.R,McAlister F.A,etal.Nationalsurvey of the prevalence,incidence,primary care burden,and treatment of heart failure in Scotland[J].HEART,2004,90(10):1129-1136.

[3] 譚清武,李慶華.老年多器官功能不全綜合征發(fā)病危險因素的逐步Logistic回歸分析[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(8B):1472-1475.

[4] 王士雯,王今達,陳可翼,等.老年多器官功能不全綜合征診斷標準(試行草案,2003)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2004,16:1.

[5] 吳靜冰,林惠珠,吳婉珍.MODS患者血糖變化及護理干預的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2009,3(7):154-155.

[6] 陸惠華.1633例老年多器官功能衰竭臨床資料薈萃分析[J].老年醫(yī)學與保健,2006,12(3):146-159.

[7] 張 玲.感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征的急救護理[J].護理實踐與研究,2010,7(2):52-53.

[8] 徐禹靜,宋七仙,白姣姣,等.對老年多器官功能衰竭患者壓瘡預見性護理的實踐[J].老年醫(yī)學與保健,2006,12(3):160-163.

[9] 楊秀英,李 靜.老年充血性心力衰竭并多器官功能衰竭患者凝血纖溶活性的變化及藥物干預效果的研究[J].濰坊醫(yī)學院學報,2008,30(6):503-505.

[10] 袁玨純,王詠梅,徐 平,等.慢性充血性心力衰竭并發(fā)多臟器衰竭的護理[J].吉林醫(yī)學,2006,27(8):926-927.

[11] 張 軍.多器官功能衰竭 64例臨床資料研究[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(1):45.