急性腦血管疾病患者應用甘露醇不良反應觀察及護理

孫彥萍

腦血管病急性期存在不同程度的腦水腫和顱內壓增高,尤其在重癥腦梗死和腦出血的急性期,由于缺血或出血后腦水腫造成顱內壓急劇增高,隨時危及患者的生命,因此,降顱壓治療顯得尤為重要。甘露醇是臨床上常用的滲透性利尿脫水劑,被公認為是一種較安全的藥物,能減輕腦水腫,有效降低顱內壓,保護神經細胞。但是,甘露醇的應用在臨床中存在諸多問題,如果應用不當可直接影響治療效果和患者的預后。本文主要通過甘露醇的臨床使用觀察,探討甘露醇應用過程中遇到的護理問題及解決對策。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2004年 4月 ～2009年 8月我院神經內科收治急性腦卒中患者 108例,其中男 63例,女 45例。年齡(60±9.65)歲。所有病例均有顱內壓增高,病種包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等,需要甘露醇治療。入院后檢查腎功能,血、尿常規均正常。

1.2 不良反應

靜脈應用甘露醇發生不良反應的病例共 74例,其中靜脈炎 18例,占 24.32%;腎損害 26例,占 35.14%;過敏反應 2例,占 2.70%;低顱壓綜合征 6例,占 8.11%;引起頭痛、頭暈、視物模糊 14例,占 18.92%;誘發心功能不全 6例,占 8.11%,電解質紊亂 12例,占 16.22%。

2 不良反應原因

2.1 靜脈炎

2.1.1 藥物作用 一般認為血漿滲透壓的升高是導致靜脈炎的主要因素。當輸入高滲液體時,血漿滲透壓升高,使血管內皮細胞脫水,組織滲透壓隨之升高,進而局部血小板聚集,并釋放前列腺素 E1、E2,白細胞浸潤并產生炎癥改變,靜脈通透性增加,使靜脈收縮變硬,發生無菌性靜脈炎。甘露醇對血管內皮細胞產生直接有害的影響,可以激活炎癥介質和絲分裂素—活化蛋白激酶,直接引發血管內皮細胞凋亡[1]。

20%甘露醇在常溫下存有微粒[2],快速輸注時,血內微粒迅速增加,微粒碰撞加劇。微粒的碰撞作用是導致損傷性靜脈炎的又一原因。由于微粒的碰撞作用,使血小板減少而易出血,局部給養不足,產生靜脈炎[3]。

2.1.2 機械刺激 由于在同一血管周圍反復穿刺輸液,且前后穿刺點的距離太近,易導致血管周圍炎癥、纖維組織增生及血管內淤血現象。

2.1.3 輸液速度 輸液速度過快超過了其緩沖應激的能力,使內膜受到刺激,或藥物在血管受損處堆積,造成靜脈損傷。

2.1.4 環境溫度 在室溫條件下,甘露醇對血管的損傷比37℃時更為嚴重,其原因隨著溫度升高,甘露醇微粒減少。

2.2 腎臟損害

20%的甘露醇應用 4～6 d后患者有不同程度的尿量減少,血清尿素氮和肌酐升高,甚至出現血尿。其腎毒性的作用機制至今未完全清楚,可能與下列因素有關:(1)腎小管細胞膜通透性改變。腎小管上皮細胞腫脹,腎組織水腫,腎小管受壓、閉塞致腎小球濾過率下降。(2)甘露醇的腎毒性作用。由于甘露醇的滲透性利尿作用,機體排水量增加,致腎前性少尿以及尿中溶質增加可以激活腎素 -血管緊張素系統,使腎小球入球小動脈痙攣,加重腎缺血。(3)如長期大劑量使用或使用不當,可使甘露醇中的草酸鈣類物質沉淀于腎小管,導致腎小管重吸收功能下降,造成藥物對腎臟的毒性作用[4]。(4)劑量因素。20%甘露醇作為滲透性利尿劑,對腎血管有雙向調節作用。小劑量甘露醇(血藥濃度＜55mmol/L)可使腎血管擴張,腎血流量增加,腎小球濾過率增加;而大劑量(血藥濃度＞55mmol/L)應用時可使腎血管收縮,腎小球濾過率下降[5]。

2.3 過敏反應

主要表現為打噴嚏、流鼻涕、舌腫、蕁麻疹、呼吸困難、意識模糊、血壓下降、口唇發紺等。甘露醇本身無抗原性,但可與體內蛋白質結合成為抗原性物質,從而使人體產生抗體,致過敏反應。其機理可能是甘露醇作為小分子抗原物質,與體內嗜堿細胞、肥大細胞的 IgE抗體相結合,釋放 5-羥色胺、激肽、組織胺、花生四烯酸等活性介質,導致Ⅰ型變態反應。

2.4 頭痛、頭暈及視物模糊

甘露醇在靜脈應用過程中要求快速給藥,但若給藥速度過快,短時間內可使血容量劇增,引起一過性血壓增高,以致頭痛、頭暈、視物模糊。其原因是血腦屏障結構完整時,快速輸入甘露醇迅速擴容,顱內壓急劇增高,腦血流量短時增加,也可能由于輸入速度過快使血容量急劇增加所致。

2.5 低顱壓綜合征

急性腦血管病患者長期不能進食、鼻飼不當、嘔吐、高熱、氣管切開,尤其是甘露醇的長期大量應用和補液不足,均可發生體液大量丟失和腦組織脫水過度,導致低顱壓綜合征。

2.6 心功能不全,電解質紊亂

腦血管病患者常伴昏迷、嘔吐,不能進食,加之利尿脫水,甘露醇經腎小球過濾,幾乎不被腎小管重吸收,導致水和電解質經腎臟排出體外,引起水、電解質紊亂。20%甘露醇為高滲液,經血管快速滴入體內后 20～30min生效,使血漿滲透壓短時間內明顯升高,大量組織及腦中水分轉移至血管內,造成一過性血容量增加和血壓升高,從而加重心臟負擔,引起心功能不全。甘露醇經靜脈快速滴注后,短期內可使血容量增加,心臟負荷加重,易誘發心衰。

3 護理對策

3.1 靜脈炎的預防及護理

3.1.1 血管的選擇 選擇粗直、無靜脈瓣、彈性好,避開關節且易固定的靜脈。原則上由遠端向近端選擇血管,交替更換穿刺部位,盡量避免選擇患側肢體及下肢靜脈輸入。同一血管內輸入甘露醇不超過 4次,穿刺盡量一次成功,且穿刺點間距離應在 1 cm以上,不可反復探穿,以免影響血管壁的完整性。

3.1.2 注意穿刺技術 使用前導后沖的方法,不僅可以使藥物完全進入人體,而且還可稀釋留在靜脈內的甘露醇,減少對血管的刺激。

3.1.3 靜脈留置針選擇 應選擇細、短的留置針,因相對小號的留置針進入血管后,可減少機械刺激摩擦,從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發生。

3.1.4 將甘露醇加溫輸注 藥液加溫可顯著減少其中的結晶顆粒,當液體溫度達 35℃時,微粒數為最低水平。

3.1.5 加用利多卡因 根據靜脈損傷情況不同,可加用利多卡因,可降低多次靜脈輸注藥物引起的疼痛,并可降低靜脈炎的發生率,且未見毒副作用[6]。

3.1.6 局部熱敷法 局部熱敷可以增加甘露醇的溫度,減少微粒數量。局部熱敷能加速血液流動速度,擴張局部血管,并能縮短甘露醇在局部的停留時間,從而減輕局部淤血。

3.1.7 蘆薈外敷 目前國內外研究表明,蘆薈含有效成分72種以上,中醫認為其性寒味苦,具有清熱解毒、散淤等功用。其中蘆薈酊緩基態醇具有較強的殺菌消炎作用;多糖成分還能促進細胞的生長,加快受傷組織的愈合和修復;異檸檬酸具有促進血液循環、擴張血管的功效;蘆薈中的活性水、蘆薈素能軟化血管,恢復血管彈性,其芳香成分還有極好的鎮痛作用。

3.2 腎臟損害的預防和護理

3.2.1 腎功能及尿量觀察 若尿常規有異常,應隨時監測腎功能,同時記錄 24 h尿量。若 24 h尿量少于 1 000 ml,應了解液體輸入量及輸入速度是否恰當,確定是否存在急性腎功能損害。

3.2.2 預防甘露醇結晶 若有結晶應置于 80℃左右的熱水中加熱并振搖,使結晶全部溶解,靜脈輸入時應加熱至36℃。

嚴密觀察患者的病情變化,避免使用含鉀、磷、鎂類的藥物,防止輸庫存血,盡早發現甘露醇對腎功能的損害。一旦出現腎功能損害,應立即減少甘露醇用量或停藥,換用甘油果糖、人血白蛋白等。盡早使用保腎藥,必要時行血液透析。

3.3 過敏反應的預防和護理

特別是初次應用甘露醇時,更應注意觀察,同時做好急救準備。在輸注甘露醇的過程中患者出現胸悶、心悸、呼吸困難、氣短、煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、心率加快應及時報告醫師并停止應用甘露醇。

3.4 頭痛、頭暈及視物模糊的預防和護理

輸液時根據個體情況,適量調整滴速,先慢后快,一般 12 ml/m in為宜,即每分鐘輸入 200滴。臨床上考慮到甘露醇的脫水效果一般要求 20%甘露醇 250ml在 30min內輸完。避免迅速擴容引起顱內壓及血壓升高,須注意控制甘露醇的滴速。

3.5 低顱壓綜合征的預防和護理

低顱壓綜合征的患者常表現“一低二快”,與顱內壓增高的“一高二慢”相反,即血壓偏低、脈搏細速、呼吸略快,嚴重時表現為情緒淡漠、嗜睡,且癥狀與體位有明顯關系。頭低或平臥位時,癥狀明顯減輕,頭高或直立位時則癥狀加重。每30～60min監測血壓、脈搏、呼吸 1次,必要時每 15min監測1次。觀察有無血壓偏低、脈搏細速,甚至表情淡漠、嗜睡現象,結合患者瞳孔及意識變化準確作出判斷。注意與高顱壓癥狀加以區別。及時了解患者主訴,當坐立位時頭痛減輕或消失,不再嘔吐,同時血壓回升,脈搏和呼吸好轉,提示顱壓恢復,要及時報告醫師,可減少液體輸入。對長期不能進食、鼻飼不當、嘔吐、高熱、氣管切開的腦血管病患者應用甘露醇時要密切觀察,在補足液量的前提下,防止用藥時間長、用量大、脫水過度。

3.6 心功能不全、電解質紊亂的預防和護理

對年齡較大或有心臟病史的患者進行中心靜脈壓監測,及時了解血容量變化,減輕心臟負荷。注意準確及時做好血生化及血氣分析檢查,隨時配合醫師了解水、電解質及酸堿平衡變化。

綜上所述,臨床應用甘露醇所致的不良反應應該引起醫護人員以及藥師的足夠重視。因此,護理人員應了解此藥的不良反應,在用藥過程中密切觀察患者病情,一旦出現不良反應,及時進行處理,做到用藥安全、有效。

[1] Malek AM,Goss GG,Jiang L,et al.Mannitol at clinicalconcentrationsactivatesmultiple signaling pathways and induces apoptosis in endothelial cells[J].Stroke,1998,29(12):2631-2640.

[2] 劉 勤,容桂榮,曹志軍.靜脈輸液微粒污染的防治進展[J].華南國防醫學雜志,2005,5:54-56.

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[4] 王福軍,江新梅,周 艷,等.甘露醇脫水對腦出血患者電解質影響的臨床觀察[J].中國內科雜志,2006,8(7):994-995.

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