成人心肺腦復蘇護理進展

童小梨

心肺腦復蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)是搶救心跳呼吸驟停患者的有效復蘇技術。它是指當任何原因引起的呼吸和心跳驟停時,在體外所實施的基本急救操作和措施。它能保護和恢復大腦功能,應用心肺腦復蘇后的患者能維持較好的心、肺、腦功能,并能有較長的生存時間[1]。人工呼吸、胸外按壓、體外除顫被稱為現代心肺復蘇組成的三大要素[2]。由于心肺復蘇的最終目的在于腦復蘇,故醫護人員逐漸把心肺復蘇術(CPR)擴展為 CPCR。20世紀80年代以來,以基礎生命支持(basic life support,BLS)、高級生命支持(advanced life support,ALS)和持續生命支持(prolonged life support,PLS)3期緊密相聯系,相互制約的CPCR全過程已被廣泛采用[3]?，F對 CPCR的護理進展綜述如下。

1 重視“生存鏈”,掌控 CPCR的最佳時機

《2010美國心臟協會心臟復蘇及心血管急救指南》中成人“生存鏈”由 5個環節組成,即立即識別心臟驟停并啟動急救系統(emergency medical services system,EMSS);盡早進行心肺復蘇(CPR),著重于胸外按壓;快速除顫;有效的高級生命支持(ALS);綜合的心臟驟停后治療。

1.1 識別心臟驟停及啟動EMSS

對于心跳呼吸驟停后能否迅速進行復蘇術和復蘇成功,取決于目擊者能否快速準確地作出判斷[4]?！?010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中指出,非專業施救者只需確定傷者無反應沒有呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息),即可作出心跳呼吸驟停的判斷,并立即施行胸外心臟按壓。醫護人員在檢查反應時應快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸(無呼吸或僅僅是喘息),該人員應啟動 EMSS,并找到自動體外心臟除顫器(AED)或由其他人員尋找,醫護人員檢查脈搏不應超過 10 s,10 s內沒有明確觸摸到脈搏,并開始心肺復蘇并使用 AED,新指南中取消了原 CPR中的“看、聽和感覺呼吸”,為盡快識別心跳驟停節約了時間。

1.2 心肺復蘇

中樞神經系統對缺氧最敏感,傷者心跳停止 20～30 s后,腦細胞活動消失,4～6min后傷者腦細胞即可發生不可逆的病理性損害[5],所以 CPCR越早越好,最好在 4 min內進行。傳統的 CPR搶救程序為 A-B-C順序,即開放氣道(airway)、人工呼吸(breathing)和胸外按壓(cardiac compress)。《2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》把成人的基礎生命支持程序更改為 C-A-B(即胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)。心肺復蘇程序的這一根本性更改將需要對所有學習過心肺復蘇的人員重新進行培訓,但參與制定新指南的人員及相關專家一致認為付出努力是值得的。理由:絕大多數心臟驟停發生在成人身上,而在各年齡段的患者中,發現心臟驟停最高存活率均為有目擊者心臟驟停,而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中,基礎生命支持的關鍵是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸,尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中,胸外按壓往往會被延誤。在臨床中發現,患者心跳驟停時,易發生瀕死喘息,即心跳驟停時,在缺乏外部通氣情況下的一種自主性復蘇反應。在CPR最初的8min內胸外按壓和自主氣喘產生的潮氣量已足以將動脈血氣維持在較高的水平。對于非心源性或推測為非心源性心臟驟停的傷者如淹溺、藥物過量、呼吸道梗阻,這時人工呼吸又是暫時緩解缺氧、窒息的重要手段。(1)胸外心臟按壓。根據胸泵學說或心泵學說,增加壓迫強度、時間和次數,可增加器官的血流量,提高搶救效果,近年主張按壓頻率每分鐘至少 100次,按壓幅度使胸廓至少下陷 5 cm,保證每次按壓后胸廓充分回彈,醫務人員每 2min交換 1次按壓職責,盡可能的減少按壓中斷,控制在 10 s內。(2)呼吸道管理。在施救者未經培訓或經培訓操作不熟練的情況下,僅做單純的胸外按壓,因為在進行胸外按壓時對胸腔產生的壓力,也有可能將異物排出[6]。所以,施救者只有看見傷者口腔內有異物或在CPR過程中發現呼吸道不暢時才清除呼吸道梗阻。(3)人工通氣。打開氣道的方法:仰頭提頦法(醫務人員懷疑有外傷時推舉下頜法)?？趯谌斯ず粑鞘走x的通氣方法,條件允許的情況下可使用口咽吹氣管、呼吸氣囊等,吹氣要見明顯的胸廓隆起。

1.3 及早電除顫

高質量的心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。電除顫已成為基礎生命支持的重要措施,如在心跳停止 1min內成功除顫,存活率達 90%,一般要求院外5m in,院內 3min內心臟除顫[7]。每延長電除顫時間 1min,復蘇的成功率將下降 7%～10%[8]心肺腦復蘇的成功率可行盲目除顫,并主張盡早監測,以發現不同類型的心律失常。若傷者心電機械分離或心室停頓,嚴禁除顫。因為此時除顫可引起副交感神經介質釋放,從而減少心肺復蘇的成功率[9]。若單次電擊不成功,不建議連續電擊,應立即CPR,后續電擊能量至少為首次電擊能量。

1.4 有效的高級生命支持

有效的高級生命支持(ALS),包括在繼續進行 CPR的同時,應用輔助設備和特殊技術維持有效的通氣以及血液循環,如心電監護、識別及治療心律失常、建立有效的靜脈通路、使用藥物等多種措施。心肺復蘇后患者的機體會發生很大變化,要及時發現復蘇時的各種并發癥,如肋骨骨折、氣胸、腹內臟器損害等。

2 復蘇后綜合治療

2.1 腦復蘇

在心肺復蘇后存活的患者中,80%都經歷不同時間的昏迷,其中 40%的患者進入持續植物狀態,80%的患者在一年內死亡[10],腦功能完全恢復的很少見。美國心臟協會在高級生命指南中規定:所有復蘇的首要目標是健康的大腦[11],復蘇后的腦保護治療尤為重要。亞低溫治療能夠減少神經損害,而且低溫治療開始的越早,再灌注持續時間越長,低溫保護作用就越明顯、越持久[12]。心臟按壓的同時,傷者頭部常予以冰帽或冰枕降溫,體表大血管處冰敷,并配以人工冬眠等治療。傷者的體溫一般降至 32～34℃,且持續 12～24 h。低溫可降低傷者腦組織耗氧量,減慢缺氧時 ATP消耗,從而能有效避免乳酸血癥的發生,除了亞低溫治療外,其他降低顱內壓(甘露醇等)和神經保護(鈣離子拮抗劑、谷胱甘肽、神經節苷酯等)治療已廣泛應用于臨床。

2.2 重癥監護

首先是循環功能監護,包括血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓的監測[13]。其次是呼吸功能監測,給予氧氣吸入,在自主循環恢復后,應該將吸氧濃度調整到需要的最低濃度,以實現動脈血氧飽和度≥94%,目的是避免組織內氧過多,并確保輸送足夠的氧。再次是腦功能監測,恢復腦血流和腦氧供需平衡是CPCR的關鍵,護士應嚴密監測患者的意識狀態、瞳孔變化及抽搐情況,定期做腦電圖,早期發現和防止腦死亡。

2.3 給藥途徑

目前靜脈已作為復蘇給藥的最佳途徑。CPCR患者靜脈給藥途徑依次為:中心靜脈、肘窩靜脈或頸外靜脈、腕或手背靜脈及下肢靜脈[14]。護士必須在 3m in內開放兩條靜脈。淺靜脈留置針操作簡便,輸液快速,作為一項新護理技術應用于臨床,現已成為CPCR處理時開放靜脈的首選措施。

2.4 預防院內感染

經 CPCR救治患者,各種介入性導管多,由于患者病情重,自身抵抗力差,易發生院內感染。因此要注意預防院內感染,嚴格消毒隔離制度,嚴格無菌操作,使院內感染可能性降至最低。

3 小 結

作為醫護人員,必須不斷更新知識,在 CPCR過程中,應快速作出判斷,及時胸外按壓和電除顫?，F在心肺復蘇時越來越強調“現場救助者”的反應和 CPR急救技能[15]。CPCR時應以團隊形式展開工作,靈活掌握和選擇 CPCR方案,分工明確,有條不紊,為搶救患者爭取時間,同時作為醫護人員要大力普及CPCR知識,使更多人掌握 CPCR基本操作,并積極參與到心跳呼吸驟停患者的搶救中,提高互救意識和能力,從而提高全民的急救素質。

[1] 崔乃杰,劉 冰主編.心肺腦復蘇術[M].天津:天津科技翻譯公司,1993:629.

[2] Vincent R.General Cardiolog Resuscitation[J].Heart,2003,89(6):673-680.

[3] 李百強,孫海晨,錢曉明,等.不同指南指導下成功心肺腦復蘇49例回顧分析[J].中國危重病急救醫學,2008,20(12):761-763.

[4] Pearn JH.Successful cardiopulmonary resuscitation out-come reviews[J].Resuscitation,2000,47(3):311-316.

[5] 尤黎明,吳 瑛主編.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:141-142.

[6] 陳永強.心肺腦復蘇指南概要[J].中華護理雜志,2002,37(7):555-558.

[7] 肖愛軍.心肺腦復蘇流程的護理進展[J].解放軍護理雜志,2009,26(11):23-24.

[8] 何 慶,萬 智,汪 林.兩種不同復蘇方法對院前心搏驟停患者初期復蘇效果的隨機對照研究[J].中國危重病急救醫學,2003,15(5):292-294.

[9] 曹 華,廖崇光,陳道中,等.圍手術期心搏驟停復蘇成功 43例[J].中華急診醫學雜志,2002,11(6):401-402.

[10] Madlc.Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evolced.Potentials compared with clinical asseasment[J].Crit Care Med,2000,28:721-726.

[11] 王 曼,刑箐摘,李燕校.心臟驟停對大腦的影響[J].國外醫學護理學分冊,2004,23(6):256-258.

[12] Abella Bs,zhao D,Alvarado J,et al.Intra-arrest cooling improves outcomes in amurine cardiac arrestmodel[J].Circulation,2004,109(22):2786-2791.

[13] 王秀梅,張秋萍.心肺腦復蘇現狀綜述[J].現代護理,2001,7(2):53-54.

[14] 李 玟.護士在心肺腦復蘇配合中應注意的幾個問題[J].中華急診醫學雜志,2001,10(6):416.

[15] 馮 庚主編.院前急救與預案[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2005:133.