外剝配合肛墊懸吊術治療混合痔

曹生輝 歐春 林國強

（浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州310000）

痔是常見、多發的疾病，普查患病率為46.26%[1]，混合痔在痔瘡中的比例相當高，又是痔瘡中病情最嚴重的，其帶來的痛苦嚴重地影響著患者的生活質量。為求最大限度地減少對肛管解剖結構的破壞，最大程度地保護肛門的精細控便能力，縮短治愈時間，我院2011年4月以來，采用外剝配合肛墊懸吊術治療混合痔60例，取得滿意療效。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 納入標準 （1）符合2006年《痔臨床診治指南》中的Ⅲ、Ⅳ度內痔或反復出血的Ⅱ度內痔，同時伴有外痔，符合混合痔診斷標準；（2）年齡在75歲以下。

1.2 排除標準 （1）混合痔伴有肛周膿腫、肛瘺者；（2）妊娠期及產后早期婦女患者；（3）經檢查證實有結直腸器質性病變者；（4）伴有心腦血管、免疫系統、造血系統等嚴重原發性疾病且病情不穩定者。

1.3 一般資料 本組男42例，女18例；年齡20～65歲，平均 50歲；病程 1～30年，平均 17.5年。其中合并肛裂2例，血栓外痔7例。曾有痔手術史6例。主要癥狀為肛門腫物脫出、便血、肛門疼痛等。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備 術前常規檢查，包括心電圖、胸部正側位片；術前晚口服藥物清潔腸道或術日晨灌腸一次；術日晨禁飲食。

1.4.2 手術方法 患者硬膜外麻醉或腰麻取得滿意效果后，取截石位，常規消毒鋪巾；再次消毒肛管及直腸下段。首先用兩葉肛門鏡撐開肛門，在齒線上2～3 cm用組織鉗夾住直腸黏膜組織，退出兩葉肛門鏡，然后在同一縱軸齒線上1 cm左右處再用組織鉗夾住直腸黏膜組織，將兩組織鉗拉緊靠近，用肛墊懸吊鉗（國家專利號ZL02251536.4）夾住兩組織鉗間的全部直腸黏膜，用7號絲線分段結扎鉗下腸組織，將直腸黏膜環切懸吊。根據混合痔脫出的多少在另外1～3處肛墊懸吊，懸吊位置應相互錯開，呈波浪形，不可在同一平面上（可避免肛門狹窄）。外痔處理：將懸吊的痔上黏膜回復肛內，依據外痔核隆起的大小，在其隆起最高處做一梭形切口，切除外痔至齒狀線下0.2 cm處，剝離增生結締組織及外痔切口下曲張靜脈叢，剪去突出小皮贅，修整皮瓣，使肛管皮膚平整美觀。仔細檢查無活動性出血，肛管能順利插入一指，創面予明膠海綿、凡士林紗條塞肛，紗布包扎，丁字帶固定。

1.4.3 術后處理 術后控制大便48 h，予半流質飲食1 d后改普食。常規抗炎止血對癥6 d。術后第3天起，予福松每晚一包以潤腸通便；晨起大便后康復新液坐浴后換藥，至結扎線脫落，創面愈合。

1.5 療效評定標準[2]治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉：癥狀緩解，脫出痔塊縮小；無效：癥狀和體征均無變化。肛門功能評價標準按Hi1tunen標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

1.6 治療結果 60例混合痔治愈56例，好轉4例，治愈率為93.3%，有效率為100%。術后肛門功能均正常。術后出現排尿困難35例，熱敷后自行排尿者4例，口服高特靈后能自行排尿12例，需留置導尿19例；術后疼痛者12例，需肌注鹽酸布桂嗪者僅2例；術后未見肛緣水腫和出血者。

2 討論

長期以來，人們對痔具體成因的認識不一致，各種學說層出不窮，導致臨床手術的多樣性。但最具代表性、最被廣泛接受的要數靜脈曲張學說和肛墊下移學說以及以它們為依據設計的各種手術方式。不論哪種術式都有其獨特的特點，同樣存在著不足之處。傳統認為痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。

1937年以此為理論根據Mi11igan和Morgan改良后的外剝內扎術（MMH術）仍是目前臨床上較為常用的手術方式。它強調要徹底去除曲張靜脈團和痔組織，對于單發或相互之間相對孤立的內痔根治效果好，但對肛門軟組織包括肛墊和齒線區的破壞較大，并且一次最多只能切除3個痔塊，在切除的3個母痔創面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術后容易引起肛門狹窄，亦有術后疼痛、肛緣水腫、出血較重、創面愈合時間長、病情恢復慢等缺點。

近年來，由Thomson首先提出的“肛墊下移學說”正逐漸被大多數學者認同[3]。他認為痔瘡是由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現充血、水腫、肥大和出血等癥狀[4]。自從1998年Longo采用直腸下端黏膜和黏膜下層組織環形切除（PPH術）治療Ⅲ、Ⅳ度脫出內痔以來，各臨床操作者均報道近期療效甚佳，Ming-Hian Kam等也于2011年報道對超過7 000例PPH術者做了長達7年的隨訪調查研究，在返回的1 834例患者中有95%的人非常滿意長期療效[5]。不過，PPH手術對病理性肛墊的不作為，所需器械特殊昂貴，不能被大多數患者所接受。為此，本院依據PPH原理設計外剝配合肛墊懸吊術。運用該術式時，應注意以下幾點：（1）麻醉要充分，便于痔核顯露，方便操作。（2）注意齒線辨認，以便手術操作，能使肛墊充分懸吊。（3）掌握操作順序，先處理內痔，再處理外痔。（4）保護好齒狀線區，肛墊懸吊鉗夾于齒狀線以上至少2 cm，小于2 cm術后疼痛會明顯加重，外痔切口距齒狀線下緣0.2 cm。（5）保留好黏膜橋、皮橋。該術式適用范圍廣，切除范圍更小，達到治療目的的同時遵循了現代治療痔的原則，能盡量減少肛管組織的創傷，保護了肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常，最大程度地保護肛門的精細排便功能，縮短了創面愈合時間，并發癥少且價格低廉，操作更加簡單，能更好地滿足患者的要求，臨床優勢明顯。

[1]張東銘.《痔病診治標準》之我見（兼評痔的幾個概念問題）[J].大腸肛門外科雜志,2000,6(3):40-42

[2]中華外科協會肛腸分會.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志,2000,38(12):891

[3]俞德洪.現代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1997.191-193

[4]Thomson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62:542-552

[5]Ming-Hian Kam,Kheng-Hong Ng,Jit-Fong Lim,et a1.Resu1ts of 7302 stap1ed hemorrhoid ectomy operation in a sing1e centre:a seven-year review and fo11ow-up questionnaire survey [J].ANZ Journa1 of Surgery,2011,81:253-256