血液凈化在重癥中毒治療中的臨床應用

鄒水華

（江西省樟樹市經(jīng)樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 樟樹 331200）

血液凈化是目前治療各種急性中毒較理想的有效方法之一，對于重癥中毒患者，根據(jù)出現(xiàn)的合并癥不同，采取不同的凈化方式。在未合并腎衰時，可單用血液灌流技術；在有腎衰情況出現(xiàn)時，則采用血液灌流聯(lián)合血液透析[1]。該技術操作簡便，易于掌握，已在臨床廣泛應用。我院引進并應用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA型系列血液灌流器和日本產(chǎn)尼普洛NCU-12型血液透析機進行血液凈化搶救急性藥物、毒物重癥中毒，效果顯著。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病人均為2004年10月～2010年5月我院住院病人。本組60例病人，男28例，女32例；年齡最大67歲，最小7歲；有機磷農(nóng)藥中毒30例，鼠藥中毒5例，安眠藥中毒15例，野山果中毒4例，食物肉毒桿菌中毒4例，蘑菇中毒2例。入院時昏迷55例，嗜睡60例，抽搐45例，休克36例，呼吸衰竭10例。2個以上器官受損60例，合并腎衰20例。

1.2 治療方法 常規(guī)給予充分洗胃、催吐、導瀉、利尿、補液、解毒劑等處理，對休克、呼吸衰竭者給予相應的監(jiān)測和治療。血液灌流設備采用珠海麗珠HA330型或HA230型樹脂血液灌流器。血液透析機采用日本產(chǎn)尼普洛機。血液灌流準備工作用5%葡萄糖液500 mL預沖，再用生理鹽水2 000 mL（500 mL+肝素10 mg）循環(huán)沖洗20 min，血壓偏低者給予200 mL濃縮紅細胞預沖。其中44例重度病人使用330型，16例輕中度病人使用230型。操作方法：采用動靜脈直接穿刺（選擇橈動脈和肘正中靜脈或貴要靜脈），建立臨時性動靜脈通路，導管連接到血泵機上進行血液灌流。首次肝素劑量1～1.5 mg/kg，以后每小時追加6～8 mg。血流量從50～100 mL/min的小流量開始，待病人生命體征平穩(wěn)，逐漸加大至150～200 mL/min，治療時間2～2.5 h，有13例患者進行了2次治療，2次治療間隔24 h。治療過程中應嚴密觀察患者的意識和監(jiān)護生命體征。HP（血液灌流）后用等量魚精蛋白中和過量肝素。

2 結果

60例患者經(jīng)血液灌流治療后，55例治愈出院，搶救成功率為91.7%。其中合并腎衰20例患者，聯(lián)用血液透析40次。患者意識轉清最早在灌流開始1 h，抽搐停止最早在灌流后1 h。1例患者服鼠藥超過8 h送至我院，進行HP過程中抽搐停止，HP后2 h又出現(xiàn)抽搐，最終死于呼吸衰竭。3例患者服有機磷農(nóng)藥200～300 mL且于6 h后被家屬發(fā)現(xiàn)送至我院，進行HP病情未改善后放棄治療，終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。1例蘑菇中毒因10 h后送來已并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

3.1 血液凈化治療中毒機制 單用血液灌流是將患者血液引出體外并經(jīng)過灌流器，通過與固態(tài)吸附劑接觸，以吸附作用來清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性或內(nèi)源性毒物，以達到解毒的目的[2]。HA型吸附樹脂的吸附劑是中性大孔吸附樹脂，對于疏水、親脂基團或帶環(huán)等環(huán)狀結構的大中分子物質、脂溶性高的物質吸附性強，同時具有相對特異的吸附性能、吸附容量比表面積大速率快、生物相容性好及無熱原等特點，所以對于救治各種急性中毒效果好[3]。330型和230型兩者比較，前者吸附作用更廣譜更強，一般用于重度中毒的救治。血液灌流治療中毒機制在于：血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜高效吸附效果的吸附樹脂，迅速清除血液中的毒物達到治療效果。本組應用血液灌流治療達到了縮短昏迷時間、控制抽搐、減少并發(fā)癥、提高搶救成功率的效果。在出現(xiàn)合并腎衰時，聯(lián)用血液透析技術可以同時解決中毒和腎衰，具有相互優(yōu)化的特點。本血液灌流技術還利用血透機上的血泵機工作，較單泵來說既可以節(jié)約經(jīng)費，同時也可利用血透機上的報警系統(tǒng)，觀察血泵機有無故障，因此更具安全性。

3.2 血液凈化的時機 我們認為對于服藥量較大、中毒癥狀明顯的重癥患者，經(jīng)洗胃及內(nèi)科常規(guī)處理后，均應積極進行血液灌流治療，它能直接從血液中清除毒物，迅速降低血液和內(nèi)臟的毒物濃度，防止體內(nèi)主要臟器的繼續(xù)攝取，并可使毒物在體內(nèi)重新分布。灌流時間越早越好，一般應在服藥后4～6 h內(nèi)進行，以4 h內(nèi)最佳，這對于挽救患者生命非常重要。3.3 綜合治療 血液凈化前應徹底洗胃避免毒物再吸收。HP只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理改變。因此特異性解毒藥物必須使用，HP前應補充血容量，糾正低血壓休克，改善呼吸及循環(huán)衰竭狀態(tài)，這對于能否成功進行血液灌流至關重要。對嚴重的藥物、毒物中毒者應密切觀察病情變化，必要時應重復進行HP治療。

3.4 其他情況處理 肝素用量可根據(jù)患者的體重、血小板情況及有無出血傾向而具體確定。如果肝素用量過少，易引起“凝灌”現(xiàn)象，導致更換新的樹脂灌流器，這樣既影響治療效果，又有可能增加患者的經(jīng)濟負擔。如果用量過大，可能會造成出血。血壓方面若循環(huán)血量在200 mL左右，一般對機體血容量波動影響不大。但中毒后可能有失水（如嘔吐、洗胃、出汗等原因），故可引起短暫低血壓。出現(xiàn)低血壓時，宜減慢血流量，輸生理鹽水或加用血管活性藥物，使收縮壓維持在90 mmHg以上。

[1]何長民.腎臟替代治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1999.193

[2]孫玉汾.血液灌流治療急性重度中毒[J].中國臨床醫(yī)學,2004,11（3）:364-365

[3]朱丹.HA型樹脂灌流器搶救重度有機磷中毒的臨床觀察[J].透析與人工器官,2003,14（3）:11-12