吻合器痔上黏膜環切術治療重度環狀混合痔38例

張孔暉 張金華

（福建省福州市第二醫院 福州350007）

吻合器痔上黏膜環切術 (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)由意大利學者Longo在1998年首先提出并使用，通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔。我院近年來采用PPH治療重度環狀混合痔38例，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本 組38例均為我院肛腸科2009年l0月～2011年1月住院患者，其中男23例，女15例；年齡28～67歲，平均44.7歲；病程6個月～15年，平均3.5年；均符合2002年中華醫學會外科學分會肛腸外科學組討論制定的《痔診治暫行標準》[1]。

1.2 手術器械 采用江蘇省常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的圓形吻合器（33.5 mm）及其附件。荷包線采用“2-0”或“3-0”普里靈雙頭針帶線，止血線采用“3-0”薇喬可吸收線。

1.3 手術方法 口服甘露醇行腸道準備，腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石體位，常規消毒鋪巾。常規用碘伏消毒會陰部皮膚和腸腔，用肛管擴張器內芯及手指進行充分擴肛。置入肛管擴張器，并用7號絲線固定，通過肛鏡縫扎器，在齒線上方2～3 cm處，自3點處入針用2-0普里靈線開始順時針沿直腸黏膜層及下層縫合1周，再從8點位至10點位順時針縫合三分之一圈，做為牽引線。將吻合器開到最大限度，將其頭端插入荷包縫線的上方，收緊縫線并打結，用帶線器經吻合器側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽拉結扎線，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的空腔中，同時收緊吻合器打開保險裝置后擊發，女性患者在擊發前常規陰道指診檢查，以防切除過深損傷陰道壁，引起術后直腸陰道瘺。取出吻合器，認真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局部用3-0可吸收線8字縫合止血。術后觀察肛門有無出血，必要時給予止痛劑，給予靜脈補液和抗生素，術后6 h開始進半流質飲食，次日塞太寧栓保護肛管直腸黏膜以緩解肛門部不適，保持大便通暢，防止腹瀉，以利傷口恢復。術后5 d左右出院。

2 結果

2.1 術后效果 38例患者脫出肛門外的痔組織均全部回縮，手術效果顯著。切除的組織均完整成圈，寬度均勻者27例，成楔形不均者11例，寬度1.5～3.5 cm，平均2.5 cm。切除組織多限于黏膜和黏膜下層。

2.2 并發癥及處理 疼痛為術后最主要的并發癥，多發生于手術當天，予以止痛劑后，疼痛明顯改善，多數患者次日無需使用止痛劑。有1例患者疼痛明顯，使用止痛劑1周，可能和手術吻合口較靠近齒線有關。本組均無術后大出血發生。26例術后1～5 d內有過少量便血，均自愈。此外，23例術后出現下腹脹痛不適、肛門內墜脹、會陰部燒灼等癥狀，1～3 d后顯著改善。

2.3 隨訪 38例均得到隨訪，隨訪2周～18個月，無痔復發及痔脫出發生，無大便失禁、排便困難發生，未發現有肛門狹窄者。效果較為理想。

3 討論

隨著人們對肛管、直腸解剖生理研究的深入，對痔的概念也有了進一步認識。目前認為，肛墊是由肛管內黏膜、血管、纖維支持結構共同構成的正常解剖結構，起著維持肛門自制的功能[2]。內痔是肛墊病理性肥大或下移的結果，基于痔的現代理論，糾正肛墊下移，恢復肛管黏膜正常解剖結構，是治療重度痔的有效方法。

PPH通過吻合器環形切除齒狀上部分直腸黏膜和黏膜下組織，并同時完成遠近端吻合，可縮短松弛的直腸黏膜，使脫垂的肛墊重新恢復到解剖位置，從而消除痔核脫垂的基本癥狀[3]。由于不破壞肛墊，保留了肛管黏膜層，恢復了肛門的自制排便功能，避免了術后肛門狹窄、失禁及精細控便障礙等的發生。同時，由于切斷了黏膜下層供應痔的直腸上動脈和直腸中動脈的分支，使逐漸萎縮，從而減輕了糞塊對黏膜的創傷性摩擦所致的出血。該手術創面（吻合口）在距齒線上2 cm左右，為感覺不敏感的直腸黏膜，所以術后疼痛輕。

綜上所述，PPH是在近代痔病理論基礎上，借助吻合器，使得手術操作比傳統手術更安全、有效，PPH具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、保留肛墊、無肛門狹窄、無肛門失禁、并發癥少等優點，隨訪結果提示近期療效肯定，值得臨床推廣使用。

[1]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志,2003,41(9):699

[2]張東銘.痔的現代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1):58

[3]姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器上黏膜釘合術[J].中華外科雜志,2005,43(23):1 497-1 499