老年性失眠當從腎論治

梅莉 戴其軍 瞿聯霞 柯進

（江蘇省海安縣中醫院 海安226600）

老年性失眠，是困擾老年人的常見疾病之一，影響著人們的工作與生活，甚至導致抑郁與焦慮癥的發生，臨床上以失眠為主要癥狀，每周至少發生3次，并且持續至少1個月以上，多表現為：起始失眠：入睡困難，直到半夜才能入睡；間斷失眠：睡不安寧，容易驚醒，常有惡夢；終點失眠：入睡不困難，醒后無法再度入睡。常伴有心悸胸悶、健忘煩躁、頭昏頭痛、神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀。失眠屬于中醫學“不寐”范疇。中醫藥治療失眠的方法頗多，而老年人有其自身的生理病理特點。《素問·上古天真論》指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”女子七七及男人八八后，天癸竭，腎臟衰，齒發去，滋生許多疾病。故而老年人自身的生理病理特點為腎虛。多年來筆者應用從腎論治老年性失眠，取得了很好的療效。現總結如下：

1 分型論治

1.1 心腎不交型 癥見心悸失眠，頭暈耳鳴，煩熱盜汗，咽干，精神萎靡，健忘，腰膝酸軟，舌尖紅，苔少，脈細數。系因年老腎衰，腎精不足，引起腎水匱乏，不能上濟于心，心陽得不到滋潤，出現“心腎不交”而心煩失眠。根據中醫的理論，筆者以瀉南補北、交通心腎為治療原則。晨服用清心火方，使心火不亢，下降于腎，使腎水不寒；睡前服用滋腎陰方，“陰氣盛則目閉而安臥”（注：出自《醫效秘傳》）。清心火方（黃連阿膠湯化裁而成）[1]，處方：川雅連6 g，淡黃芩 10 g，清阿膠（烊化）10 g，石菖蒲 10 g，雞子黃2枚，生牡蠣（先煎）30 g，白芍藥12 g，懷牛膝10 g，玄參心10 g，明天麻10 g，廣郁金10 g，生甘草6 g。滋腎陰方[1]，選六味地黃丸加減而成，處方：熟地黃 20 g，牡丹皮 10 g，山茱萸 10 g，懷山藥 10 g，酸棗仁20 g，朱茯神15 g，肉桂8 g，合歡皮10 g，遠志肉10 g，夜交藤30 g，柏子仁10 g。以上二方隨證加減。

1.2 腎陽虛弱 癥見晝日煩躁不得眠，畏寒怕冷，肢體不溫，腰膝酸軟，舌質淡，脈沉細。張仲景認為，陽虛失眠是由于人體內陽氣不足所導致的病人體內一個陰陽失衡的狀態。治療上溫腎安神為大法，選取附子干姜湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯化裁，具體藥物：熟附子6 g，干姜10 g，桂枝10 g，芍藥 10 g，蜀漆 10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，朱茯神 15 g，合歡皮 10 g，夜交藤 30 g，炙僵蠶10 g。并且隨證加減。

1.3 陰虛氣郁 癥見潮熱汗出，失眠多夢，煩躁易怒，胸悶頭痛，情志異常，記憶力減退，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數。多見于女子更年期綜合征及男子伴有抑郁焦慮癥。此癥辨證為腎陰虛弱為本，肝氣郁結、部分患者氣郁化火擾亂神竅為標，治當標本同治，予以滋陰補腎、疏肝解郁、寧心安神為治療原則，方選解郁滋腎湯，處方：醋柴胡10 g，炒香附10 g，白芍藥12 g，炒白術10 g，廣郁金10 g，生甘草10 g，酸棗仁20 g，朱茯神15 g，石菖蒲10 g，熟地黃20 g，山萸肉15 g，懷山藥10 g。焦慮化火者加牡丹皮10 g、炒山梔10 g，陰虛有熱者加肥知母10 g、炒黃柏10 g，陰陽兩虛者加仙茅10 g、仙靈脾10 g。

1.4 陽虛夾瘀 癥見晝日煩躁，夜不得眠，畏寒怕冷，肢體不溫，半身汗出，胸中熱痛，飲食、二便正常，腰膝酸軟，面色泛青，舌質暗，邊有瘀斑，脈細澀。此失眠主要是由于年過半百，腎陽虛弱，加之瘀血阻滯三焦，營衛運行失常，陽不入陰，陰陽不得和合而發病。治以溫腎安神，活血化瘀，方選腎氣丸合桃紅四物湯加減，藥物：熟附子6 g，干姜10 g，桂枝10 g，熟地黃 20 g，牡丹皮 10 g，山萸肉 10 g，懷山藥10 g，朱茯神 15 g，桃仁 15 g，當歸 15 g，紅花 6 g，白芍15 g，合歡皮15 g，川芎15 g，灸甘草6 g。并隨癥加減。

1.5 陽虛痰凝 癥見夜難入眠，晝日頭暈惡心，反應遲滯，情緒低落，思慮過多，興趣下降，注意力不集中，易激惹，舌淡紅，苔白膩，脈細。多由年老或者久病，腎氣腎陽虛損，繼而影響水液運行，凝聚成痰，蒙蔽神竅所致。辨證為腎陽虛損、痰蒙神竅所致，予以溫陽補腎、滌痰開竅為治療原則，方選桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯合半夏白術天麻湯化裁而成解郁滌痰湯，處方：桂枝10 g，芍藥10 g，蜀漆10 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，朱茯神15 g，合歡皮10 g，夜交藤30 g，炙僵蠶10 g。法半夏10 g，炒白術10 g，明天麻10 g，炒香附10 g，石菖蒲10 g，生甘草10 g。血虛者加白芍藥12 g，伴氣虛加黨參10 g，氣虛血瘀加炙黃芪30 g、丹參10 g。

2 典型病例

章某，女，67歲，2009年5月7日初診。因頭昏失眠1年，加重伴心悸1個月就診。1個月來，患者睡眠1～2 h，有時甚至整夜不眠，伴有身熱汗出，手足心熱，口干口苦，頭昏心悸，周身乏力，腰膝酸軟,舌紅而少苔，脈細數。此陰虛陽亢，心腎不交，水火失濟。以瀉南補北、交通心腎為治療原則，擬晨清夜寐方：晨服用清心火方（黃連阿膠湯化裁而成）：川雅連6 g，淡黃芩10 g，清阿膠（烊化）10 g，石菖蒲10 g，生牡蠣（先煎）30 g，白芍藥 12 g，懷牛膝 10 g，玄參心 10 g，明天麻10 g，廣郁金10 g，生甘草 6 g；睡前服滋腎陰方（六味地黃丸加減而成）：熟地黃20 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，懷山藥10 g，酸棗仁20 g，朱茯神 15 g，肉桂 8 g，合歡皮 10 g，遠志肉 10 g，夜交藤30 g，柏子仁10 g。清心火方藥煎成后加入1枚雞子黃攪勻服用。5劑。10 d后二診：睡眠時間增加至4～5 h，質量提高，頭昏心悸及周身乏力漸平，身熱汗出稍減，口干口苦，清心火方加天花粉20 g、生地15 g，6劑。半月后三診：諸癥衰，夜寐能安，后續服5劑。四診囑以六味地黃丸常服，隨訪3個月未復發。

自本院成立失眠專科以來，筆者接觸的失眠患者以中老年人居多。雖然從肝、從心治療失眠的文獻很多，從腎論治者少，但是結合患者自身的生理病理特點，運用從腎論治老年性失眠療效顯著。

[1]戴其軍,瞿聯霞,柯進,等.晨清夜寐方治療心腎不交型失眠臨床研究[J].遼寧中醫雜志,2010.53(6):131-132