上頜竇底側壁開窗提升術的護理配合

福建醫科大學附屬口腔醫院種植科 邱海鷗 鄭靜宜 李大蘭

種植體骨結合（Ossteointegration）的概念由瑞典學者Branemark教授在上世紀60年代首次提出，并開展口腔種植治療[1]，此后口腔種植開始迅速發展。近年來，愿意選擇這一技術來修復牙列缺失/缺損的患者日益增多，隨之而來的是臨床上出現大量伴有骨缺損的復雜病例。由于上頜后牙區骨質疏松、骨量不足的情況在臨床較為常見，為了給種植體植入創造良好的局部環境，上頜竇底側壁開窗提升術是目前常用的口腔種植外科骨增量術之一[2]。上頜竇是頜面部重要解剖結構，其側壁位于上頜后牙區牙槽嵴頰面，因操作空間局限、視野狹窄，對術者的操作要求格外精細，因此對手術護理配合的要求也比常規種植手術更高。臨床護理觀察發現，通過醫護患三方密切配合，認真執行醫療計劃，并根據該手術特點進行護理工作，可以收到滿意的治療效果。現將筆者對上頜竇底側壁開窗提升術的護理配合體會總結如下。

1 臨床資料

我科自2008年1月～2010年12月共進行上頜竇底側壁開窗提升術38例（42側），其中男32例，女6例，年齡23到68歲。骨代用品：瑞士Geistlich公司的Bio-Oss人工骨粉。所有病例均獲得良好骨增量效果。

2 術前準備

2.1 全身及局部情況檢查

①全身情況的問診：主要針對系統性疾病以及日常用藥情況，以排除種植外科手術的絕對禁忌癥，若患者正在使用抗凝血藥，應囑患者術前在許可前提下停藥一周；②全身情況的檢查：血常規、出凝血、血糖、血壓、心電圖，以及肝功、AIDS的檢查；③術前一周行全口潔治，并確定口腔黏膜及術區鄰牙健康；④拍攝曲面斷層片及計算機模擬三維重建：以評估術區上頜竇底距牙槽嵴頂距離、上頜竇底形態、上頜竇內是否存在骨性分隔及數量位置、上頜竇底粘膜是否存在囊腫或炎性增厚、上頜竇內是否有積液等情況。

2.2 患者的心理護理

由于口腔種植術在我國尚屬初步為大眾接受的新技術，而上頜竇底側壁開窗提升術又相對復雜，因此護理人員在術前談話時應做好解釋工作，包括介紹術中術后可能出現的情況、教會患者應對的方法、向患者列舉手術成功病例。進行解釋工作時語氣態度要親切溫和，力求在最大程度上減輕患者的心理壓力，緩解其緊張心情，增強信任感和治療信心。

2.3 環境及器械準備

①環境準備：手術在種植手術室內進行，做好物表清潔；空氣溫度調節至患者及手術醫生體感適宜的溫度；播放柔和舒緩的背景音樂來幫助患者放松；②器械準備：除常規外科器械外，還應備好口腔深部拉鉤、上頜竇黏膜剝離工具、骨粉輸送工具、鈦膜釘、壓電超聲骨刀、Bio-Oss人工骨粉及Bio-Gide可吸收膠原膜，同時應備好急救物品。

3 手術護理配合

3.1 器械護士

按外科常規洗手消毒，囑患者用 2%洗必泰含漱，口周皮膚及口內使用聚維酮碘常規消毒。打開手術包，按口腔手術常規鋪巾。在巡回護士的協助下，將消毒好的壓電超聲骨刀手柄連接于機身，檢查運轉情況并調好功率及噴水量，接好冷卻沖水管和吸唾器，吸去患者口內剩余的消毒液和唾液，以減輕患者不適。調節光源。準備局麻藥物。整理好臺面上的器械并歸類放好。手術即將開始時，可叮囑患者若有不適可隨時舉手，安撫患者情緒。

手術時，用口腔深部拉鉤將術側口角拉開，囑患者微微張口，配合醫生充分暴露術野。在醫生完成黏骨膜剝離后，用小拉鉤或骨膜剝離器幫助暴露上頜竇外側骨壁。及時傳遞醫生所需的器械，在醫生使用超聲骨刀切割上頜竇外側壁時，及時用吸唾器吸凈口內液體，保證術野清晰，同時協助醫生觀察是否已達上頜竇黏膜。在醫生完成上頜竇底黏膜的剝離后，囑患者用鼻子呼吸，以觀察上頜竇黏膜的動度及完整性。將適量 Bio-oss人工骨粉與患者全血混合，協助醫生用骨粉輸送工具將其填入上頜竇底。用血液將Bio-gide可吸收膠原膜浸濕，覆蓋于開窗處。若在軟組織瓣復位過程中，發現膠原膜容易發生移位，可用鈦膜釘固定。膜釘敲擊就位前，需告知患者將感覺到輕微震動，請勿慌張。軟組織瓣復位后協助醫生止血、縫合。無菌生理鹽水沖洗口腔去除血腥味，無菌紗布壓迫止血。擦凈患者口周。與巡回護士一起清點手術器械。移除鋪巾前應叮囑患者勿立即睜眼，以免眼睛突然受到強光刺激。

3.2 巡回護士

將患者X線片置于觀片燈上，以便醫生術中參閱，如有必要，可打印出CT三維重建截圖。安排患者躺上牙椅，調節椅位，拍攝術前、術中照片，手術結束后存檔。協助器械護士接好各種管道，并在術中隨時留意內冷卻無菌生理鹽水的剩余量，不足時及時更換，以保證切割骨組織時有低溫無菌生理鹽水無間斷沖洗，防止產熱過高造成骨灼燒，影響組織愈合。做好各項登記工作，包括患者姓名、年齡、性別、手術日期、手術名稱及術中所使用的植入物名稱和用量。手術結束時與器械護士一同清點手術器械，確認無誤后，扶患者緩緩坐起，以免發生體位性低血壓。

4 術后護理

術后立即予以局部間斷冰敷，止血紗布30min后棄去。為防止術區滲血形成血腫，可在面部予加壓包扎。因手術創面較大，且有異體植入物存在，為預防感染，術后3天予靜滴抗生素，全身狀況欠佳者留院觀察。術后24小時內勿刷牙漱口，第2天可用漱口液或溫開水漱口，每天3次，可用軟毛牙刷清潔口腔。在保證營養的情況下，術后3天進食半流質，忌食高溫、堅硬、刺激性食物，勿吸煙飲酒。3個月內盡量避免上呼吸道感染、打噴嚏和擤鼻涕等動作，避免劇烈運動和游泳，以免影響上頜竇底提升術的效果。同時需告知患者，術后腫脹將在72小時內達高峰，此時不必緊張，術后第1、第2天間斷冰敷，術后第3天開始局部熱敷或理療，可幫助腫脹消退。7～10天拆線。術后第1天和第4天電話隨訪，及時了解情況，并起到安撫患者情緒的作用。若術區原本有佩戴義齒，則術后2周內不可佩戴，2周后經過醫生調改方可使用。

5 結果與討論

上頜竇底側壁開窗提升術是一項已為國際口腔醫學界公認的成熟的上頜后牙區骨增量手術，它可以有效地增加上頜后牙區的骨量，解決了上頜后牙區骨高度不足的難題，療效良好[3]。目前在臨床上已經得到越來越廣泛的應用。除了醫生術前準確的治療方案、術中的精細操作，以及患者良好的依從性，圍手術期良好的有針對性的護理配合，對手術成功也起到了同樣重要的作用，對此，筆者將經驗體會總結如下：

護理人員在術前采集患者資料時應注意是否存在上頜竇底側壁開窗提升術的禁忌癥。就全身情況而言，全身情況差或嚴重系統疾病不能承受手術者、某些骨疾病，如骨質疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥等、口腔或頜骨內有良、惡性腫瘤者，是該手術的絕對禁忌癥。嚴重糖尿病，血糖過高或已有明顯并發癥者，因術后易造成感染，故應在糖尿病得到控制時方可手術；口腔內有急、慢性炎癥者，如牙齦、黏膜、上頜竇炎癥等，應在治愈后手術。口腔衛生不良者應首先糾正其不良衛生習慣，待其能維持良好口腔衛生狀態后再手術[4]。

近年來，CT三維重建在口腔種植中得到越來越多的應用。與傳統的曲面斷層X線片相比，CT三維重建具有明顯優勢。我科使用Nobel Biocare公司的Procera System對患者CT數據進行重建，重建后的圖像可在電腦屏幕中顯示并進行任意角度的旋轉，并觀察三維方向上任意斷面的圖像，同時可進行直線距離及角度的測量，模擬種植體的植入，必要時還能三維激光打印頜骨原型。護理人員熟練地掌握這一技術，能準確有效地評估患者局部情況，為醫生設計手術方案提供更多細節資料。

因上頜竇與鼻腔相通，鼻腔內氣壓的驟然變化會引起上頜竇內氣壓變化，進而增加上頜竇黏膜破裂的風險。而且上呼吸道感染會導致上頜竇炎，影響上頜竇底提升術的效果，甚至造成手術失敗。因此術后應叮囑患者避免上呼吸道感染，避免打噴嚏和擤鼻涕等動作，以及劇烈運動和游泳，并解釋其重要性和未遵醫囑將帶來的后果。

手術室里播放適當的背景音樂有利于緩解患者焦慮緊張情緒、穩定血壓心率、有助于麻醉的進行，并減少術中器械噪音的不良刺激[5]。音樂曲目可選擇柔和舒緩的輕音樂、民樂或世界名曲，可以在手術前詢問患者的音樂偏好，個性化背景音樂能收到更好的效果。

[1] Ole T. Jensen. The sinus bone graft[M]. Second edition. Illinois:Quintessence publishing Co,Inc,2006.

[2] 山道信之,糸瀨正通.上鄂竇增高術——以CBCT 3D影像為診斷基礎的高成功率植牙手術[M].東京:クインラツセンス出版株式會社, 2009.

[3] 邱蔚六.口腔頜面外科學[M].北京:人民衛生出版社, 2003.

[4] 任黎.背景音樂在手術室的應用[J].吉林醫學, 2009, 30(4):376-377.