淺析醫療糾紛產生原因及防范

徐燕杰 解放軍第309醫院

醫療安全是醫院安全工作的核心和關鍵所在，是醫療質量的重要標志之一，醫療安全直接影響醫院的經濟效益和社會效益。醫療安全工作的重點是抓好預防和正確處理醫療差錯事故。

醫療糾紛產生原因分析

社會大環境因素 (1）以藥養醫，利益掛鉤。目前我國醫療保障制度落后，醫療機構的支出和運行費用主要靠醫療服務收費解決，導致患者承擔的醫療費用過高、負擔過重，患者因病致貧、因病返貧的現象還比較明顯，使社會公眾對醫療行業總體滿意度下降、信任度降低，是導致醫患關系緊張和醫療糾紛日益增多的基礎。（2）社會輿論，偏向弱者。由于醫學的專業性很強，新聞媒體對醫院工作性質和工作流程又不甚了解，有些報道難免有失偏頗，助長患者及患者家屬的對抗心態，加深了社會公眾對醫療行業的不理解、不信任、不滿意，為醫療糾紛的順利解決增加了障礙。（3）法制觀念較為薄弱。現行醫患糾紛解決方式不當，許多地方醫患糾紛解決中存在著“一鬧則靈”的情況，個別地方執法機關和領導在干預、協助處理醫療糾紛中執法力度不夠，基于“維護穩定”、“花錢買平安”等原因，對醫患糾紛事件瞻前顧后，不敢下決心予以處置。有些人利用這種心理，認為一鬧就能招來領導重視，一鬧就能解決問題。出現“大鬧多賠、小鬧少賠、不鬧不賠”的醫療糾紛處理扭曲，致使醫院陷入被動局面。（4）醫患糾紛，認識不同。依據《醫療事故處理條例》第46條規定：發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿協商或者協商不成的，當事人有兩種途徑可選擇：一種是向衛生行政部門提出調解申請，另一種是直接向人民法院提起侵權的民事訴訟。依該條例規定，對需要進行醫療事故技術鑒定的，衛生行政部門應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。實踐中，在不少患者及家屬心中，普遍認為醫學會是醫院的上級部門，是“老子給兒子鑒定”，缺乏透明度和公正性，于是根本不愿或者不去做醫療事故鑒定。同時，患者及家屬還認為法院判決程序過于繁雜，訴訟時間長，成本高，效果沒有直接聚眾“討說法”來得快、來得實際。因此，在這種情況下，一般都是經協調由醫療單位對患者做出經濟補償，長此以往，其他患者家屬也競相效仿，在社會上形成了不良風氣。

患者及其親屬因素 (1）法律意識增強，維權意識強烈。患者對平等的醫療權、知情同意權、隱私保護權、醫療監督權、醫療資料獲取權和損失索賠權利的知曉,增加了醫療工作的透明度。（2）隔行如隔山，期望值過高。患者對專業醫學常識了解甚少，很難理解醫療行為的高風險以及醫學領域尚未攻克的難關，缺乏對疾病的認知和對某些特殊檢查與治療可能出現的意外、某種搶救可能發生的不良后果缺乏認識。同時，患者或患者家屬對醫務人員的診療不配合、不遵守醫囑、隱瞞病史，如果治療結果不能符合其心理目標，患者或患者家屬就對醫療過程或醫務人員的技術水平引起懷疑、抱怨，甚至懷疑其不負責任。與此同時，過分強調自己是“上帝”，對醫護人員橫加指責、挑剔或刁難。不同條件、不同等級的醫療條件導致患者的心態失衡，或對正常醫療費用存有疑慮。（3）法律意識差，法制觀念淡漠。發生醫療糾紛后，部分患者及其親屬拒絕尸體解剖和醫學鑒定，不走法律途徑依法解決，而是借助家族勢力和親戚朋友人多勢眾，到醫院打砸鬧、圍攻毆打醫務人員和醫院領導，非法限制他人人身自由，有策劃有組織干擾正常醫療工作，大造聲勢，漫天要價。有些患者或患者家屬明知自己無理取鬧或醫院無過錯，偏要進行“協商”，對醫院實行敲詐勒索。

醫療機構和醫務人員因素 （1）醫療管理，問題不少。醫療機構管理人員花錢買平安的思想存在，高額賠償，刺激了某些人從醫療機構“詐錢”的欲望。“以藥養醫”的經營模式是醫療糾紛產生的經濟誘因，有些醫院為了生存和發展，制定的醫務人員分配方案不合理，過分追求經濟收益；有的醫生可能從經濟角度考慮，過度采用診療措施，使醫療費用提高；也有的醫療機構缺乏更為有效的質量保證體系，對各項制度的執行監控不嚴，醫療流程、科室布局不夠科學合理，搶病人、超范圍執業，影響了醫院服務質量；同時醫療機構對醫務人員的醫療風險和醫療安全等教育落實不夠，少數醫務人員缺乏依法行醫的意識，違反《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《全國醫院工作條例》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》以及《鄉村醫生管理辦法》等法律法規的規定；有些醫療機構醫療產品流通把關不嚴，在進行醫療活動時對相關產品質量未進行嚴格的登記和審查程序，存在缺陷的醫療產品被植入人體后一旦發生斷裂、損壞，導致患者受到侵害而引起的糾紛。（2）醫務人員，存在問題。諸如違反醫療機構的規章制度，不能服從管理。少數醫務人員業務素質不高，臨床經驗不足，技術水平不高，工作責任心不強，忽視“三基”培訓，臨床基礎理論薄弱，專業知識匱乏，知識面及思維狹窄，臨床經驗缺乏，對臨床的疑難雜癥不能很好地鑒別以致漏診誤診。技術不熟練、基本功不扎實、手術操作粗糙導致重要臟器的損傷或誤切。服務態度生硬，對病情觀察不仔細，導致診斷錯誤。對急、危重病人不予及時救治或及時轉院，延誤治療。忽視告知義務，侵犯患者的知情權，工作敷衍了事，違反醫療操作常規和規程，使糾紛發生后處于舉證不力的境地。醫務人員在利益驅動下，向病人收取“紅包”或索要物品。更為嚴重的是上下級醫師或同行之間、科室與科室之間在病人面前相互拆臺，導致醫患糾紛一觸即發。在醫療糾紛發生后，醫療機構和醫務人員對所處的法律環境認識不清，缺乏法律意識，不能很好地維護醫患雙方的合法權益，在某些沒有醫療責任的糾紛中也不能很好地拿起法律武器保護自己，形成醫療資源的不合理流失。（3）風險告知，履行不夠。對特殊檢查、特殊治療、輸血治療、麻醉風險、手術風險、有嚴重副作用的藥物、病危(重)通知未進行充分的告知，違反醫療行為的告知義務，侵犯了患者的知情權。醫務人員在進行診療之前，既未向患者或患者家屬說明藥物副作用，可能出現的后遺癥，又未向病人說明或未詳細解釋可能產生的后遺癥等風險，因而在去除原有病狀后，產生后遺癥時，病人無法接受，進而引發糾紛。（4）水平有限，不能滿足。醫療服務過程中，由于醫療、護理專業人員的技術水平有限，不能較好地滿足病人對病情的需求，或有的醫務人員輕視病情，輕易承諾治療結果，達不到病人所期望的效果，甚至出現一些技術上的失誤、誤診、漏診、護理差錯等都是導致醫療糾紛常見的新因素。少數醫務人員雖然盡職盡責，但由于醫療技術水平低而出現誤診、誤治及操作失誤都是產生醫療糾紛的主要原因之一。（5）法律意識淡薄，缺乏保護意識。在醫療活動中有的醫務人員法律意識比較淡漠，缺乏自我保護意識，對醫療文件的法律作用認識不足、重視不夠，故而對原始醫療、護理文件記錄不詳細或隨意涂改。如：在診治過程中有的疾病并發癥是難以避免的，或有的疾病雖經積極救治也是不可逆轉的，但醫生對醫療文件書寫的重要性缺乏足夠的認識，病程記錄不完整、不準確，記載的內容與實際不相符，護理文件記錄不及時等，一旦發生問題，很容易引起病人不滿，甚至懷疑醫務人員是否在醫療文件上弄虛作假。有些醫務人員不按照診療常規操作，該做的檢查不做，該拍片的不拍，該記錄的無記錄，經常發現“三無現象”，即無診療記錄、無手術記錄、無檢查報告單，導致在醫療事故技術鑒定中因缺乏重要舉證材料而陷于被動地位。

醫療糾紛防范處理對策

近年來，我們堅持按照“防處并舉，以防為主”的醫療糾紛防范與處理原則，狠抓醫療質量管理與控制，防止和減少醫療糾紛的發生。我們及時解決和處理醫療糾紛，防止醫療糾紛的惡化和擴大，使醫療質量不斷提高，醫療糾紛逐漸減少，醫療糾紛的處理日臻成熟規范，醫療糾紛在社會上的不良影響逐年下降。

提高思想認識，落實逐級負責制各級要把醫療糾紛防范和處理作為一項經常性的重點工作，擺上黨委領導重要議事日程，常抓常議。布置、檢查和總結工作時經常分析醫療安全形勢，總結糾紛的發生及處理情況，吸取經驗教訓，提出對策。各科室每月進行醫療糾紛分析，高度警覺，長抓不懈。落實逐級負責制，科主任、職能部門領導對院長負責，下級醫師對上級醫師負責，一級抓一級，一級負責一級。科室之間、人員之間發現問題要在內部搞好監督、提醒、協調、支持、幫助，做到齊抓共管。各級機關要加大檢查力度，充實管理內容，實施動態管理和預防性管理，使醫院各項工作真正做到管理正規化，工作制度化，操作規范化。

嚴格落實規章制度，強化醫療安全教育 一是建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度。明確各級各類人員職責，綜合目標責任制及各種防范措施。二是嚴格制定制度。針對醫療質量管理的每一個環節，特別是容易出現醫療安全隱患的重點環節，如婦產科、產房、手術室、供應室、急救室，逐一排查醫療安全隱患，逐條落實到人進行整改。三是嚴格考核制度。充分發揮機關職能作用，建立科、處、院三級管理網絡。根據《醫療機構管理條例》，對各種醫療行為加強監督檢查。每月由醫務部、護理部、院感等職能科室人員組成的質控小組對各科室進行檢查考核，對考核結果嚴格按制度兌現，決不姑息遷就。四是定期組織法規制度學習。強化科室和個人應知應會內容，提高認識，引起重視。自覺遵守診療常規和工作守則，注意醫療活動中的動態分析，及時發現不安全因素及苗頭。同時，經常組織醫護人員對近年來單位或外單位發生過的醫療糾紛進行分析討論，找準主客觀原因，并從中總結出帶有普遍性的經驗教訓，有針對性的對相關制度進行修改和完善，形成長期有效的醫療質量管理防范制度，確保在醫療質量管理和醫療糾紛的處理中做到有章可循。

加強法制教育，重視依法管理 定期組織醫務人員學習《侵權責任法》、《醫師法》、《醫療護理技術操作常規》及相關法律法規知識。堅持日常管理和臨時控制相結合，普遍教育與專題教育相結合的方法，增強法律意識，加強法制觀念，診療過程中用醫療法規規范自己的醫療行為，又要用法律維護醫務工作者的合法權益，使之了解自己的權利和義務，懂得用法律保護自身合法權益的重要性，使醫務人員養成自覺遵守法律法規的習慣，提高預防差錯、糾紛的警覺性和責任感，以防范由于法制觀念不強所造成的醫療糾紛。要熟悉與醫院工作相關的法律法規和政策規定，樹立依法治院的思想，做到學法、懂法、用法。實行糾紛與科室個人掛鉤，糾紛出現后，科室和個人應當承擔責任，加大對糾紛責任人的處理力度，對發生糾紛的單位和個人要堅持“四不放過”。即問題沒有查清不放過，定性不準不放過，當事人和有關責任人沒有接受教訓不放過，改進措施不落實不放過。

強化“三種意識”，確保貫徹落實一是質量意識。完善質量管理體系，落實質量監控措施，實施全面質量管理，把住基礎質量、環節質量和終末質量關，認真執行院長查房、三級醫師查房，三查七對，術前、術后討論，查對、請求報告，醫療文書書寫、交接班制度等落實及重點部門和環節的管理，將醫療活動全過程置于規章制度的約束之下，確保診療工作走上制度化、常規化、標準化、規范化的軌道。二是服務意識。加強醫護人員對病人的高度責任心，醫護人員的工作來不得半點的疏忽和馬虎。一切以病人為中心，急病人所急，想病人之所想，認真細心接診每一個病人，仔細觀察分析每一個病人，積極有效處理每一個病人，這是減少醫療糾紛的關鍵。三是責任意識。堅持實行醫療質量管理目標責任管理。每年年初醫院與各科室簽訂醫療質量管理責任書，每月進行檢查考核，凡發生一起醫療糾紛，按其責任大小，分直接責任人、間接責任人和管理責任人，進行內部經濟追償。

抓好人才培養，提高醫務人員整體素質 要始終突出以醫療為中心,院領導要帶頭學習、鉆研業務，重視醫院內涵質量的提高。重視人才培養，將全面培養與重點培養相結合，專業培訓與基礎培訓相結合，提高醫務人員的全面素質。搞好在職培訓，特別是加強對青年醫務人員的帶教和繼續教育，抓好基本理論、知識和技能的“三基”訓練，達到人人過關。要有嚴謹的治學態度，不斷更新知識，了解新動態，遇到疑難問題，多看書、查資料或請教上級醫師，切忌不懂裝懂，做到書寫病歷真實，術前談話認真，簽字手續嚴格，解釋病情科學，預后交待清楚。經常開展業務競賽活動，如大會診、死亡病例討論、學術講座、護士操作比賽、急救演練等，通過提高技術水平，確保醫療質量，以減少因技術問題引起的醫療糾紛，使醫院整體醫療技術水平得到提高。要培養懂醫療的法律人才，也可聘請常年法律顧問或律師為醫院服務。

加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量 高尚的職業道德、良好的工作作風和服務質量是防范醫療糾紛發生的根本所在。要下大力抓好職業道德和醫德修養教育，使醫務人員樹立正確的人生觀和價值觀，時刻為患者的利益著想，盡職盡責地為傷病員服務。完善監督制約機制，落實獎懲措施，堅持一切從病人出發，尊重病人的權利，在醫治過程中不因事小而忽略，不因病輕而怠慢，不因繁忙而埋怨，不因病重而推諉，熱愛醫療事業，刻苦鉆研技術，適應醫學觀念向生物—心理—社會模式的轉化，重視人的心理因素，堅持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團結協作，互相支持。要定期開展醫德醫風教育整頓月活動，教育他們遵守職業道德和職業紀律，自覺抵制各種不正之風的侵蝕，避免因吃請、受禮、紅包、回扣等惡習導致糾紛的復雜化。加強對進修生、實習學員、研究生、合同制醫、護等人員的管理和教育。注重培養樹立職業道德和醫德醫風先進典型，年終表彰先進科室和先進個人，使他們牢固確立法制意識、安全意識、質量意識、服務意識，盡可能地減少或杜絕醫療糾紛的發生。

把脈誠信理念，加強醫患溝通 加強醫患溝通是確保醫療質量，減少醫療糾紛的重要環節。良好的醫患溝通，不僅能增加患者對醫療技術局限性和高風險性的了解，加深彼此信任，還可以疏導患者的社會心理問題，促進疾病的轉歸。

一是強化以人為本，優質服務的宗旨教育。推行“微笑相迎、主動問候、首診（問）負責、出院相送”的服務模式，從病人需求入手，主動送服務，通過召開病人座談會，進行滿意度調查等形式，及時聽取病人的意見，了解病人需求，改進工作，維護患者的消費權。

二是尊重患者的知情同意權。建立與病人“五談話”制度，即入院時，手術前，發生危、重急癥時或創傷性損傷時，使用毒、副作用較大或貴重藥品前，出院時。規范談話簽字內容，完善病情同意書，醫患道德責任書。

三是教育醫務人員戒除“以醫為尊”的思想觀念，堅持“以病人為中心”，認真履行告之義務，為改善醫患關系，減少醫患糾紛提供有力保證。

四是注重三高人群，高度重視高投訴人群并與之加強溝通。如教師、研究人員，醫護人員、機關工作人員、司法人員、記者等。高度重視容易引發糾紛的人群：個別患者或患者家屬酒后易制造事端，引發糾紛；嚴重憂郁癥或精神病患者；黑道不法分子，勞教人員；吸毒者；患者家屬中有從事醫護工作者；車禍事故糾紛者；下崗工人、家庭經濟拮據者；本院職工的熟人；暴發戶。高度重視易誤診而致醫療糾紛的疾病：不典型急性心肌梗死；室性心律失常；不典型蛛網膜下腔出血；進展性腦梗死、腦出血；肺動脈栓塞；硬腦膜外血腫；嚴重復合傷；猝死；高危妊娠。

加強“三基三嚴”培訓，狠抓病歷書寫質量 加強專科理論知識及操作技能的培訓，提高醫療、護理水平。敏銳的病情觀察和綜合分析能力，可及時發現異常情況，給患者贏得搶救時間。而良好的技術水平是預防醫療糾紛的保證。通過加強“三基三嚴”及急救技能的培訓，有效地提高了醫務人員的專業理論知識、急救意識和應急能力，在遇到突發事件時真正做到忙而不亂，從而提高了醫務人員分析問題和解決問題的能力，在遇到病人突然發生病情變化時能及時采取有效的搶救措施，并對患者家屬及時做好病情解釋及安撫工作，從而使患者家屬對我們的搶救工作理解并滿意。病歷作為醫療檔案，是整個醫療行為的真實記錄，具有法律效應，當糾紛或事故發生時，它是醫療事故鑒定及司法鑒定的主要依據，尤其是在舉證責任倒置的今天，病歷顯得尤為重要。通過對病歷重要性的學習，使醫護人員充分認識到每份醫療文書的重要性和法律意義，嚴格按規范書寫，及時完成，并且各類文書要完整。同時還要加強病案管理，對病歷的收集、整理、歸檔一定要專人負責保管，嚴格病歷借用制度，保證病歷的安全、客觀、真實、完整。