基底節區腦出血破入腦室并發腦積水的手術治療

吳紅記 潘 勤 劉鐵彪 王會巖

1）河北保定市第一中心醫院神經外科 保定 071000 2）河北安國市醫院神經外科 安國 071200 3）河北曲陽縣第二人民醫院外科 曲陽 073100

基底節區腦出血常見發病原因為高血壓病，發病后形成局部腦內血腫，當血腫破入腦室可致繼發性腦積水，常需急診手術治療。2005－08～2011－03對107例基底節區腦出血破入腦室繼發腦積水患者中54例行開顱腦內血腫清除并溝通腦室引流腦脊液緩解腦積水，另53例患者僅行腦內血腫清除術。結果表明腦內血腫清除并溝通腦室引流腦脊液組取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入標準的基底節區腦出血破入腦室繼發腦積水患者107例，約占我科同期腦出血病人的11%。男65例，女42例，年齡39～72歲，平均54歲。發病到入院時間1～33 h。107名患者均因突發頭痛、嘔吐、偏癱、神志不清入院。入院時朦朧34例，淺昏迷28例，中度昏迷27例，深度昏迷6例，其中腦疝形成12例。術前均行頭顱CT平掃檢查示基底節區腦出血并破入腦室，基底節區血腫量為30～90 mL。全腦室積血伴雙側腦室擴張52例；患側側腦室、3腦室積血，對側腦室擴張55例。3、4腦室均未見擴張。

1.2 治療方法 107例患者隨機分為A、B 2組。A組54例患者均行開顱基底節區腦內血腫清除與溝通腦室引流腦脊液，如血腫經額角破入腦室取經外側裂入路，經三角區破入取經顳入路。溝通腦室成功的關鍵在于對腦室破口的定位，據術前CT所示細心清除破入腦室部位血腫。對經額角破入者予清除腦室破口局部及側腦室額角血腫。由于腦積水腦室內壓力較高，當打通腦室后，可見腦脊液涌出。對于經三角區破入腦室患者，在溝通腦室引流腦脊液時，由于位置深且有脈絡叢，故清除腦室內局部血腫時應細心操作，予生理鹽水反復沖洗血腫腔，可見血性腦脊液流出。避免強行清除腦室內血腫而發生腦室內出血，出現止血困難。充分止血后，血腫腔置引流管一根。對合并腦疝患者還需行去骨瓣減壓術，均未行腦室穿刺外引流術。另53例B組患者僅行腦內血腫清除術。

1.3 統計學分析 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組54例開顱腦內血腫清除和經血腫腔將側腦室與其溝通引流腦脊液患者于術后復查頭顱CT示：腦內血腫清除徹底，腦室積血減少，擴張腦室減小，腦積水緩解。B組53例僅行腦內血腫清除術患者，術后24 h內復查頭顱CT示：19例術后擴張腦室較術前變小，3、4腦室部分暢通，腦積水緩解；另34例患者示腦積水程度較術前無變化且3、4腦室閉塞，予行腦室外引流術，術后腦積水緩解。術后3月隨訪，ADL分級2組患者中開顱腦內血腫清除和經血腫腔將側腦室與其溝通引流腦脊液組效果優于僅行腦內血腫清除術組（見表1）。A組中有2例、B組中有8例患者術后發生腦積水而行分流手術。A組中有7例、B組中有10例患者術后因并發癥死亡。

表1 2組病人術后生活能力（ADL分級）的比較 ［例（%）］

3 討論

基底節區腦出血常見發病原因為高血壓，發病后形成局部血腫，既可產生占位效應，直接破壞腦組織，又能造成血腫周圍腦組織的缺血和腦水腫使顱內壓增加。當血腫破入腦室時可形成繼發性腦室出血，如血腫阻塞3、4腦室時可形成梗阻性腦積水而加重患者病情。其手術方式視血腫量及有無合并腦積水而定［1］，對于基底節區血腫量＞30 mL而不合并腦積水患者行血腫清除術，如腦疝還需去骨瓣減壓術；對局部血腫＞30 mL且合并腦積水患者行血腫清除術，同時行腦室穿刺外引流術，如腦疝還需去骨瓣減壓術。隨著手術技術提高和設備的改進與創新，較傳統開顱治療基底節區腦出血的微創手術得到了不斷更新，包括小骨窗開顱經外側裂入路腦內血腫清除術、微創血腫穿刺術、神經內鏡下血腫清除術等，在清除腦內血腫同時減少了創傷，取得了較好臨床效果［2－3］。但對腦室內血腫合并梗阻性腦積水患者，為解除腦積水需采取腦室穿刺外引流或三腦室造漏術［5］。本組患者行腦內血腫清除與經血腫腔將側腦室與其溝通引流腦脊液，清除血腫減輕血腫的占位效應，降低了顱內壓，減輕腦水腫，減少了造成繼發性腦損害的毒性物質。未行腦室穿刺外引流術治療腦積水，避免了腦室穿刺手術創傷。對比同期53例符合本納入條件僅行腦內血腫清除未溝通腦室引流腦脊液患者中，19例術后擴張腦室較術前變小、腦積水緩解，另34例患者示腦積水程度較術前無變化而行腦室外引流術。術后3月隨訪，生活能力ADL分級腦內血腫清除與經血腫腔將側腦室與其溝通引流腦脊液組好于僅行腦內血腫清除術組。僅行腦內血腫清除術組患者中有8例術后隨訪發生腦積水而行分流手術而多于血腫清除與溝通腦室引流腦脊液組。有此得出基底節區腦出血破入腦室患者，由于大量血腫的占位效應壓迫使第三腦室狹窄，加之腦室內積血將三腦室堵塞而形成腦積水。當清除腦內血腫緩解了占位效應，溝通腦室引流腦脊液并清除腦室內部分血腫減少了腦室內積血，使患者腦積水達到了緩解。術中溝通引流，使腦室積血早期引出，減少了術后腦積水發生和腦血管痙攣腦缺血的發生，即在早期減輕了神經系統的進一步損害，改善了患者預后。另外，術后持續引流腦脊液，能有效降低顱內壓，可減少脫水藥用量。由于腦脊液含有大量神經遞質、神經激素和神經調質，如神經生長因子等，具有促進干細胞分化、抗凋亡、誘導神經細胞成熟作用［5］。故腦脊液可經側腦室進入血腫腔對炎性液進行稀釋、沖洗，減輕局部炎性反應，還可對基底節區受損神經組織起營養作用。

總之，基底節區腦出血破入腦室合并腦積水患者行腦內血腫清除與經血腫腔將側腦室與其溝通引流腦脊液，在清除腦內血腫同時緩解腦積水，有效降顱壓，使患者避免了行腦室穿刺外引流術的手術創傷。術中溝通引流，使腦室積血早期引出，減少了術后腦積水發生，有助于改善患者預后。加之腦脊液對基底節區受損神經組織起營養作用，取得了較好的治療效果。

［1］王忠誠主編 .王忠誠神經外科學［M］.湖北：湖北科學技術出版社，2005：872－875.

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［3］謝麗亞，劉振栓 .高血壓基底節區腦出血的顯微手術療效分析［J］.中華顯微外科雜志，2009，2：156.

［4］Oertel JM，Mondorf Y，Baldauf J，et al.Endoscopic thir d ventriculosto my for obstructive hydrocephalus due to intracranial hemorr hage with intraventricular extension［J］.Neurosurg，2009，6：1 119.

［5］Chiaretti A，Leoni C，Barone G，et al.Increased levels of glial cell－derived neur otr ophic factor in CSF of infants with SMA［J］.Pediatr Neur ol，2009，3：195.