異丙酚聯(lián)合芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中知曉的臨床觀察

馮丹鳳 李長科

汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院麻醉科,廣東韶關(guān) 512026

近年來，無痛人工流產(chǎn)得到普及，目前國內(nèi)大多采用異丙酚（propofol）或異丙酚輔以其他鎮(zhèn)痛藥，取得良好的麻醉效果，但是關(guān)于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的術(shù)中知曉問題報(bào)道很少，本研究就異丙酚、異丙酚復(fù)合芬太尼（fentanyl）在無痛人工流產(chǎn)的術(shù)中知曉問題進(jìn)行對比研究，探討術(shù)中知曉的發(fā)生率并分析可能引起術(shù)中知曉的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6 月～2011年4 月筆者所在醫(yī)院要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的孕婦，共計(jì)2000例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的身體狀況分級(jí)（american society of anesthesiologists class,ASA）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡16～41 歲，平均（27.93±4.67）歲。體重40 ～ 73 kg，平均（51.93±4.42） kg，妊娠 40 ～ 70 d。經(jīng)超聲檢查確診為宮內(nèi)妊娠（不包含子宮疤痕妊娠的孕婦），術(shù)前行常規(guī)檢查，無人工流產(chǎn)禁忌證，隨機(jī)分成A、B組，每組1000例，不用術(shù)前藥，嚴(yán)格禁食水4 h以上。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈，面罩吸氧3～5 L/min，常規(guī)心電圖、血壓、指脈血氧飽和度監(jiān)測，擺好體位，術(shù)野皮膚消毒后，A組：從靜脈推注異丙酚2.0 mg/kg。B組：先靜脈推注芬太尼1 μg/kg, 1 min后靜脈推注異丙酚1.5 mg/kg。兩組異丙酚注射速度均為100 mg/min，術(shù)中根據(jù)病人反應(yīng)及手術(shù)時(shí)間追加異丙酚0.5 mg/kg，術(shù)后觀察2 h，以患者呼之能應(yīng)為意識(shí)恢復(fù)標(biāo)志。以患者術(shù)后能回憶術(shù)中情形且與術(shù)中事實(shí)相符為術(shù)中知曉的判定標(biāo)準(zhǔn)，記錄并分析術(shù)后患者術(shù)中知曉、夢境、體動(dòng)、清醒時(shí)間及異丙酚用藥量情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉檢測結(jié)果

組間患者的血壓、心率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者術(shù)中夢境、術(shù)中知曉、體動(dòng)的比較

術(shù)中知曉：A組患者中有6例，其中4例術(shù)中曾感覺疼痛，2例術(shù)中感覺疼痛并可聽到醫(yī)護(hù)人員交談，B組患者中無術(shù)中知曉患者，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.12，P=0.04＜0.05），A組發(fā)生率高；肢體動(dòng)作：A組中有8例，B組中有4例，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.34，P=0.24＞0.05）；術(shù)中夢境：A組中有620例，B組中有560例，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.44，P=0.006＜0.01）。見表1。

表1 術(shù)中夢境、術(shù)中知曉、體動(dòng)的比較（n）

2.3 患者術(shù)中異丙酚用量及術(shù)后清醒時(shí)間的比較

比較異丙酚用量，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.88，P=0.000＜0.01），B組的用量明顯少于A組；比較清醒時(shí)間，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.678，P=0.000＜0.01），B組患者清醒的早。見表2。

表2 術(shù)中異丙酚用量及術(shù)后清醒時(shí)間的比較（± s）

表2 術(shù)中異丙酚用量及術(shù)后清醒時(shí)間的比較（± s）

組別 異丙酚用量（mg/kg） 清醒時(shí)間（min）A 3.00±0.64 5.27±1.26 B 2.12±0.40 5.06±1.28

3 討論

麻醉術(shù)中知曉（簡稱術(shù)中知曉）是指全身麻醉后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情,并能告知有無疼痛等情況,是全麻手術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志。術(shù)中知曉是一項(xiàng)非常嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥[1]，使患者留下痛苦的回憶，造成抑郁、焦慮、對死亡的恐懼等后遺癥,容易形成醫(yī)療事故隱患，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

異丙酚作為一種新的快速、短效靜脈麻醉藥已被廣泛應(yīng)用于無痛人流術(shù)中。其特點(diǎn)為起效快、副作用少，但鎮(zhèn)痛作用弱，具有一定的呼吸、循環(huán)抑制作用，而且因?yàn)槠鋾r(shí)效短, 停藥后藥物濃度快速下降,術(shù)后鎮(zhèn)痛作用下降明顯。

芬太尼是以鎮(zhèn)痛為主的全麻藥，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，提高痛閾，但其催眠和順行性遺忘效果差[2]。與異丙酚配伍可增加止痛效果，減少藥物用量，加強(qiáng)了異丙酚的麻醉作用，異丙酚與芬太尼聯(lián)合, 使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、遺忘作用充分。

術(shù)中知曉的發(fā)生與麻醉過淺、麻醉藥用量不足、麻醉設(shè)備失靈或操作不當(dāng)以及個(gè)體差異所導(dǎo)致麻醉藥用量不足等方面有關(guān)[3]，異丙酚循環(huán)抑制誤導(dǎo)了麻醉者, 使其對麻醉深度的判斷出現(xiàn)偏差，使得麻醉偏淺，加之異丙酚作用時(shí)間極短，若未及時(shí)追加藥物，易出現(xiàn)術(shù)中知曉，加深麻醉后就可以抑制其發(fā)生，本研究表1結(jié)果表明，單獨(dú)使用異丙酚發(fā)生術(shù)中知曉率為0.5%，其中4例術(shù)中曾感覺疼痛，2例術(shù)中感覺疼痛并可聽到醫(yī)護(hù)人員交談，6例患者均伴有肢體動(dòng)作，考慮為藥物用量不足、麻醉過淺所致，其中1例術(shù)中出現(xiàn)身體扭動(dòng)，需追加藥物方可緩解，考慮為患者個(gè)體原因、異丙酚代謝過快、麻醉變淺所致。

Leslie等[4]認(rèn)為可能是由于年輕女性夢境回憶能力強(qiáng)于男性,且年輕女性患者麻醉蘇醒速度快于男性, 故她們更容易在忘記之前將她們所做夢的內(nèi)容敘述出來，本研究表明，無痛人流術(shù)中夢境的發(fā)生率較高，A組為62%，B組為56%，印證了上述結(jié)論，Leslie 等[5]認(rèn)為麻醉是一個(gè)連續(xù)的過程,較淺的麻醉術(shù)中則做夢,更淺的麻醉則發(fā)生術(shù)中知曉，本研究中A組夢境發(fā)生率高于B組，表明潛在發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)高于B組。

本研究表明，聯(lián)合芬太尼可明顯減少丙泊酚的用量，增強(qiáng)了麻醉效果。患者從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)的所需時(shí)間明顯縮短，這樣可減少麻醉副反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，與陳林等[6-7]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，單獨(dú)使用異丙酚，不能有效地杜絕術(shù)中知曉的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者反應(yīng)，及時(shí)追加藥物，術(shù)中避免對患者不利的言語刺激，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生，異丙酚聯(lián)合芬太尼可以降低異丙酚的用量，且有很好鎮(zhèn)痛效果，可以有效的防止術(shù)中知曉的發(fā)生，故異丙酚聯(lián)合芬太尼是無痛人工流產(chǎn)術(shù)靜脈麻醉的有效方法。

[1]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：172-173.

[2]Flood P,Krasowski MD.Intravenous anesthetics differentially modulate ligand-gatedion channels[J].Anesthesiology,2000,92(5):1415.

[3]葉治，郭曲練，鄭洪，等.全身麻醉下術(shù)中知曉情況的調(diào)查和分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，33（6）：535-536.

[4]Lesile K,Myles P,Forbes A,et al.Dreaming during anesthesia in patients at high risk of awareness[J].Anaesthesia,2005,60(3):239-244.

[5]Leslie K,Skrzypek H,Paech MJ.Dreaming during anesthesia and anesthtic depth in elective surgery patients[J].Anesthesiology,2007,106(1):33-42.

[6]陳林，努爾比艷·克尤木，徐志新.不同異丙酚復(fù)合用藥在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用比較[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，（9）：834-835.

[7]樂福文.異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉下行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床研究[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（2）：130-131.