前顱底外傷性粉碎骨折的臨床分析

李斌 陳偉國

(湖南省邵陽市新寧縣人民醫院 湖南邵陽 422700)

前顱底外傷粉碎性骨折在臨床是一種特殊的顱腦損傷類型,常有開放性顱眶損傷、腦內血腫、腦挫裂傷并發,伴有鼻與眼的損傷及腦脊液漏,其中視神經損傷更為嚴重,具有較高的致殘率和致死率[1]。依據患者臨床表現及體征,進行明確診斷并采取有針對性的處理措施治療是提高搶救成功率的關鍵[2]。本次研究選擇我院2007年1月至2011年1月收治的前顱底外傷性粉碎骨折80例,隨機分為2組,對照組40例進行膜性重建,觀察組采取顱底重建及膜性重建,對2組臨床治療結果進行回顧性比較分析,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例,男55例,女25例,年齡7～55歲,平均34.7歲。骨折原因:墜落傷12例,交通意外傷48例,重物砸傷8例,尖金屬物擊傷并存留7,其他5例。入院時對患者行格拉斯哥昏迷等級評分(GCS)8例為3～5分,45例6～8分,27例9～12分。顱眶區皮膚裂傷并與骨折線相通42例,額顴面部皮膚裂傷與骨折線相通30例,皮膚挫傷8例,其中眼球脫出1例,視神經離斷1例,眶內側壁骨折45例,腦組織外溢22例,眼球旋轉移位8例,眼球貫通傷3例。臨床表現:本組80例患者經頭顱CT檢查顯示,顱內異物8例,骨窗位顯示額骨粉碎凹陷性骨折52例,額顳粉碎凹陷骨折20例。患者均有篩竇積血。隨機將患者分為觀察組和對照組各40例,2組在姓別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 手術與非手手指征

手術指征:(1)前顱底粉碎性骨折行CT掃描伴硬腦膜缺損或裂口;(2)伴有顱內血腫在20～30mL以上,伴有額顳骨凹陷骨折,或有開放傷口伴腦組織外溢;(3)伴眶骨或額骨粉碎骨折;(4)前顱底缺損伴眶上下壁缺損;(5)眶內側壁骨折伴視神經斷離、視神經損傷及眼球毀壞性損傷。非手術指征:前顱底粉碎性骨折合并雙額或單額骨粉碎性骨折,畸形不明顯,視力障礙進行好轉、腦脊液能自愈者列為非手術指征。

1.3 手術方法

2組患者均行全身靜吸復合麻醉。患者大部分(觀察組38例,對照組36例)采用冠狀切口開顱,行單側額顳頂標準大骨瓣開顱6例(觀察組2例,對照組4例)。觀察組主要為硬腦膜重建和骨性顱底重建兩步手術操作過程。骨性顱底重建過程為:先將術野的異物、骨碎片或硬膜外血腫等在雙側額顳瓣開顱后清除。如硬膜已破,硬膜張力較高,術前CT檢查發現有腦挫裂傷或硬膜下血腫,則將硬膜剪開探查,將硬膜下嚴重挫傷失活的腦組織及血腫清除、止血,在最大限度的對顱內壓降低后,向前顱穿底方向沿額部硬膜探查,對前顱窩底的眶板、硬腦膜及篩板等損傷部位大小及是否與鼻腔、眼眶相通做仔細檢查。清除粉碎的骨碎片后,將銳利的骨緣進行適當修整、止血,并仔細消毒。在額、顳骨處的外板或內板取一塊做適當的朔形,使之吻合于缺損部位,若顱骨均不合適,可取在顱骨修補時用的鈦骨進行代替。取一側大小足夠的額骨骨膜瓣在顱底平鋪,在顱底骨缺損部位覆蓋,用EC膠固定粘合,再將朔形好的顳骨、額骨的外板和內板、鈦網在缺損部位覆蓋,再次用EC膠行固定粘合,同時加2～4枚鈦釘作固定。然后在顱骨或鈦網上用對側大小合適的額骨骨膜瓣進行平鋪,再用EC膠固定粘合,成“三明治”式修補,對嚴密程度行沖水檢查粘合。前顱窩底硬腦膜重建過程為:可直接縫合硬腦膜小的缺損或線形裂傷。缺損較大直接縫合不能進行時,常選擇皮瓣的帽狀腱膜,后為顳肌筋膜。如患者為嚴重的頭皮挫裂傷,不易取材,可行人工硬腦膜修補術治療。

表1 2組患者治療后并發癥發生率比較[例(%)]

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件,計量資料行χ2檢驗,P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

術中探察前顱窩底缺損直徑觀察組為2～6.2cm,平均為3.4cm。對照組2.2～6.3cm,平均3.3cm,2組無明顯差異,具有可比性(P>0.05)。觀察組3例患者,對照組6例患者因病情較為嚴重,在短期內發生死亡。2組患者各失訪1例。對其他患者行6個月～1年的隨訪,包括體格檢查,病情詢問,頭顱MRI或CT檢查。結果為:觀察組36例存活患者中,僅1例發生輕度腦脊液漏1例,經治療后痊愈;對照組33例中,并發顱內感染4例,腦脊液漏6例,腦膜腦膨出5例。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

3 討論

前顱窩底創傷性嚴重粉碎性骨折通常為前額或(和)額顳部因巨大的暴力直接作用所致,造成額、顳骨發生粉碎性骨折,外力沿篩板及眶板傳導,因兩處骨折均較薄,易使篩板和眶板發生變形破裂[3]。同時,顱底部硬腦膜緊密連接顱骨,故比較容易造成硬腦膜撕裂缺損或前顱窩底骨折缺損。對在手術過程中是否實施骨性顱底重建,臨床仍有爭議。顱底重建的重點部分學者認為在于顱底硬腦膜結構的修復,可不必行骨性顱底重建,通常不會發生腦脊液口鼻漏及腦膜腦膨出等[4]。另有學者認為,因前顱底與鼻腔、眼眶、鼻、篩竇相鄰,蛛網膜下腔在骨折后極易與外界相通,造成內開放性骨折形成,若不行骨性顱底重建,則易發生腦脊液漏,進而誘發顱內感染,使致殘率和致死率增加[5]。且有較大缺損面積時,腦膜腦膨出易發生。本次研究對骨性顱底重建的療效進行觀察,結果表明觀察組低于對照組總并發癥發生率(P<0.05)。提示顱底骨性重建具有較高臨床價值。

在對前顱底外傷性粉碎骨折患者進行治療時,如何使手術療效提高是廣大醫療工作者面對的問題[6]。具體包括:(1)修復顱底骨缺損:其中對顱底骨缺損嚴密修復是重要的環節,防止開放的顱腔造成鼻腔、口咽部與外界相通,利于顱內逆行感染的預防。(2)修復前顱窩底硬腦膜:避免發生腦脊液漏,進而發生顱內感染。(3)預先準備好顳筋膜或帶蒂額骨骨膜瓣在顱底缺損處平鋪,避免開放性異常造成感染;(4)血管蒂均不能扭曲、受壓,以免影響血供。(5)術后積極抗感染治療;(6)對骨性顱底重建材料需嚴格選擇和消毒,共包括人體自身材料和人工和合成材料,其中需優先考慮自身材料,有利于顱底重建成功完成。綜上所述,前顱底外傷性粉碎骨折的患者使用骨膜帶蒂瓣進行顱底骨性重建時效果確切、簡單易于操作、并發癥發生率低,具有較好的臨床意義。

[1]楊建雄,肖新才,劉勝初,等.創傷性前顱窩底粉碎性骨折患者術中的顱底重建[J].廣東醫學,2004,25(10):1188～1189.

[2]Pusic AL,Chen CM,Patel S,et al.Microvascular reconstruction of the skull base[J].A clinical approach to surgical defect classification and flap selection Skull Base,2007,17:5～15.

[3]王忠誠.神經外科手術學[M].北京:科學出版社,2000:418～422.

[4]Rodrigues M,O,maller BW Jr,Stsecker H,et al.Extended pericranial flap and bone graft reconstruction in anterior skull base surgery[J].Otolaryngo Head Neek Surg,2004,131:69～76.

[5]Gil Z,Fliss DM.Pericranial wrapping of the frontal bone after anterior skull base tumor resection[J].Plast Reconstr Surg,2005,116:395～398.

[6]Resto VA,Mckenna MJ,Deschler DG.Pectoralis major flap in composite lateal skullbase defect reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(5):490～493.