急性有機(jī)磷中毒患者血清膽堿酯酶活性和中毒嚴(yán)重度評(píng)分的對(duì)比研究

王日興,李詩陽,譚世峰

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科,海南海口 570311）

急性有機(jī)磷中毒是一個(gè)重要的全球性健康問題,每年導(dǎo)致數(shù)十萬人死亡[1-3]。嚴(yán)重急性有機(jī)磷中毒如何及時(shí)識(shí)別和處理是急診科醫(yī)師的重要問題。一直以來國內(nèi)用血清膽堿酯酶活性對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行中毒嚴(yán)重程度評(píng)估,自1994年起,國際上又開始使用中毒嚴(yán)重度評(píng)分(poisoning severity score,PSS）對(duì)中毒患者包括急性有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行評(píng)估,應(yīng)用越來越廣泛。為探討血清膽堿酯酶活性和PSS在急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷中的價(jià)值,以及兩者之間的相關(guān)性,本研究收集本院急診科自2006年至2010年159例急性有機(jī)磷中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科2006年1月-2010年12月住院的急性有機(jī)磷中毒患者159例,年齡16-81(45.60±24.92）歲,男 68例,女91例。中毒藥物分別是甲拌磷10例、內(nèi)吸磷8例、對(duì)硫磷36例、氧化樂果27例、甲基對(duì)硫磷13例、敵敵畏21例、敵百蟲14例、樂果25例以及氯硫磷5例。

1.2 分級(jí)方法

159例患者入院后立即檢查血清膽堿酯酶、計(jì)算血清膽堿酯酶活性和進(jìn)行PSS評(píng)分,每例患者根據(jù)血清膽堿酯酶活性分為潛在、輕、中、重度中毒,分別對(duì)應(yīng)血清膽堿酯酶活性 70%-100%、50%-70%、30%-50%以及30%以下,結(jié)果是潛在中毒23例,輕度中毒38例,中度中毒 29例,重度中毒69例。同時(shí) ,根據(jù) PSS 標(biāo)準(zhǔn)分為 0、1、2、3、4 分 ,分別代表癥狀和體征無、輕、中、重度及死亡[4]。本組病例均為有癥狀和體征患者,分值均≥1分,其中1分25例、2 分 53例 、3分 72 例、4 分 9例。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性、兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同嚴(yán)重度患者的機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 血清膽堿酯酶活性和PSS評(píng)分比較 見表1。

表1 不同血清膽堿酯酶活性患者其PSS評(píng)分分布

2.2 兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同嚴(yán)重度患者的機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率比較 見表2。

表2 兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同嚴(yán)重度患者的機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率比較

經(jīng)確切概率法檢驗(yàn),不同血清膽堿酯酶活性患者機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）;不同PSS分值患者機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。

3 討論

急性有機(jī)磷中毒的評(píng)估分級(jí)對(duì)區(qū)分中毒的嚴(yán)重程度、按不同嚴(yán)重程度分層救治以及判斷預(yù)后有重要的意義。最早1987年美國中毒控制中心協(xié)會(huì)為一般中毒制定了毒物暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Toxic exposure surveillance system,TESS）,提出了中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5],此后又相繼出現(xiàn)一些針對(duì)特殊毒物的分級(jí)評(píng)估系統(tǒng),但沒有得到廣泛應(yīng)用。目前使用最廣泛的是歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會(huì)(Eumpean Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT）于1990年提出、1994年定稿、適用于各類毒物中毒包括急性有機(jī)磷中毒的中毒嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(poisoning severity score,PSS）。PSS標(biāo)準(zhǔn)首先對(duì)各系統(tǒng)的癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分,然后分0(正常）、1(輕度）、2(中度）、3(重度）、4(死亡）5級(jí),選擇最嚴(yán)重的指標(biāo)作為中毒嚴(yán)重度的分級(jí)依據(jù)。PSS標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是只與中毒的癥狀和體征有關(guān),與毒物的種類和劑量無關(guān),各類毒物中毒均可使用,還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是記分方法簡(jiǎn)單、直觀,因此被廣泛接受和采用[6,7]。長(zhǎng)期以來急性有機(jī)磷中毒還有一個(gè)專門的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),就是1971年Namba等[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清膽堿酯酶水平第一次提出的急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)血清膽堿酯酶活性進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí),按血清膽堿酯酶活性下降到70%-100%、50%-70%、30%-50%、以及 30%以下,分為潛在、輕、中、重度中毒,指導(dǎo)臨床治療。本研究發(fā)現(xiàn),159例急性有機(jī)磷中毒患者,入院時(shí)PSS分值越高,機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率越高(P＜0.05）,有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明PSS分值與中毒嚴(yán)重度、預(yù)后有關(guān)。但入院時(shí)不同血清膽堿酯酶活性水平患者,其機(jī)械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,與很多文獻(xiàn)的報(bào)道是不一致的,也與教科書的描述不一致。Nouira等[9]研究了30例急性有機(jī)磷中毒患者,發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶水平與急性有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重度沒有相關(guān)性,血清膽堿酯酶活性不能作為急性有機(jī)磷中毒的標(biāo)志,也不能預(yù)測(cè)預(yù)后,與本研究的結(jié)果一致。急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重度按血清膽堿酯酶活性水平進(jìn)行分類是否有效從未被證實(shí)過,此外,也沒有確定血清膽堿酯酶活性與急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重度之間的相關(guān)性[10,11]。血清膽堿酯酶活性與急性有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)不相符的原因有:第一,與急性有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)緊密相關(guān)的是組織中真性膽堿酯酶的濃度,與血漿中假性膽堿酯酶的濃度沒有密切關(guān)系,紅細(xì)胞膽堿酯酶與膽堿能突觸部位膽堿酯酶特性一致,因此,紅細(xì)胞膽堿酯酶活力可作為急性有機(jī)磷中毒程度和判斷病情的指標(biāo),而血清膽堿酯酶活力不能作為急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重程度和判斷病情的指標(biāo)[12];第二,有機(jī)磷的直接毒性作用與膽堿酯酶介導(dǎo)的突觸效應(yīng)可能是無關(guān)的。第三,缺鐵性貧血、肝功能不全、營養(yǎng)不良、遺傳因素、年齡差異等使血清膽堿酯酶水平在人群中有高度的變異性。

根據(jù)以上的分析得出結(jié)論,血清膽堿酯酶活性評(píng)估急性有機(jī)磷中毒患者中毒嚴(yán)重程度沒有價(jià)值,PSS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行中毒嚴(yán)重程度評(píng)估及判斷預(yù)后有重要價(jià)值,能夠進(jìn)行科學(xué)的嚴(yán)重度評(píng)估和預(yù)后判斷,應(yīng)在急性有機(jī)磷中毒的診療規(guī)范中進(jìn)一步推廣。

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