超聲診斷2例惡性淋巴瘤

宋 軍,焦 丹,陳桂秋,董 ,劉慶鑫

1 臨床資料

病例1 男,74歲,發(fā)現(xiàn)右頸部腫物8月余,右側(cè)腋窩腫物1個(gè)月入院。8月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部腫物,約雞蛋大小,伴疼痛,行頸部腫物穿刺,病理診斷為淋巴結(jié)核,未系統(tǒng)治療,3個(gè)月前腫物漸進(jìn)性增大,1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右腋窩腫物,約4×3 cm,給予抗結(jié)核治療,未見(jiàn)明顯緩解。查體:右側(cè)頸部見(jiàn)一大小約12×4×3 cm腫物,表面呈黑紫色,觸診質(zhì)韌,移動(dòng)度差,表面光滑,界限尚清晰,伴觸痛,右腋下見(jiàn)一大小4×3 cm腫物,質(zhì)韌,表面光滑,移動(dòng)度可,界限清晰,伴觸痛。超聲顯示:右頸部見(jiàn)一實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫物,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,較大前后徑14.6 cm',內(nèi)部血流紊亂豐富,包繞頸動(dòng)脈及其分叉,后方鎖骨下動(dòng)脈受壓,并可見(jiàn)一0.38 cm小分支滋養(yǎng)腫物。雙側(cè)頜下、腋窩及其內(nèi)下方、腹股溝區(qū)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的類圓形低回聲腫大淋巴結(jié),邊界清晰,部分融合,血流較豐富,頜下較大者3.2×1.8 cm,腋窩較大者4.5×2.5 cm,腹股溝區(qū)較大者3.2×1.8cm。肝左葉下緣,胰腺及腹主動(dòng)脈周圍可見(jiàn)多個(gè)類圓形低回聲腫大淋巴結(jié),部分融合,較大者3.4×2.3 cm。脾厚6.2 cm,長(zhǎng)徑14 cm,實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)片狀低回聲區(qū),呈網(wǎng)格狀分布(圖1）。超聲提示:右頸部實(shí)質(zhì)回聲腫物,頸部、腋窩及腹股溝區(qū)、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮淋巴瘤;脾大,脾占位性病變,考慮淋巴瘤累及脾臟。CT顯示:右側(cè)頸部可見(jiàn)一巨大腫塊,與周圍肌肉及血管分界不清,CT值為43 HU,邊緣侵犯右側(cè)第一前肋,其局部骨質(zhì)可見(jiàn)破壞,并可見(jiàn)腫塊向肺內(nèi)突出生長(zhǎng),右側(cè)鎖骨上下窩、雙側(cè)腋窩、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多枚大小不等淋巴結(jié)影,以右側(cè)腋窩為著,部分融合,最大者大小為4.0×2.5 cm。印象診斷:右側(cè)頸部腫塊建議增強(qiáng)進(jìn)一步檢查,右側(cè)鎖骨上下窩、雙側(cè)腋窩、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多枚大小不等淋巴結(jié)影,以右側(cè)腋窩為著,部分融合。手術(shù)切除一枚右側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié),病理診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(圖2）。

圖1 惡性淋巴瘤累及脾臟

圖2 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(HE×400）

病例2 女,11歲,無(wú)誘因間斷性發(fā)熱,最高達(dá)38.5度,左下肢疼痛1周,對(duì)癥治療后緩解,右側(cè)季肋部疼痛,呼吸困難2天,并出現(xiàn)右眼不能視物,為求系統(tǒng)診治來(lái)我院就診。胸部CT顯示:左側(cè)大量胸腔積液,左側(cè)胸膜軟組織腫塊,前縱隔,后下縱隔改變可疑淋巴瘤。胸腔彩超顯示:左側(cè)大量胸腔積液,左肺組織實(shí)變,左側(cè)胸腔內(nèi)腫塊。腹部超聲:緊鄰第二肝門處可見(jiàn)一實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲腫物,內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)鈣化,邊界較清晰,大小5.3×4.3 cm,其左下方另見(jiàn)一5.3×3.8 cm同樣回聲腫物,與胰尾分界不清,左側(cè)腹部可見(jiàn)一囊實(shí)混合回聲腫物,大小約16×10 cm,內(nèi)布滿分隔,與脾及左腎分界不清,胰腺及腹主動(dòng)脈腫物可見(jiàn)多個(gè)類圓形低回聲淋巴結(jié),較大者2.2×1.3 cm。提示:腹腔及腹膜后實(shí)質(zhì)及囊實(shí)混合性占位性病變,腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮惡性腫瘤。縱隔腫物超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理診斷為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。

2 討論

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤,在我國(guó)發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),占所有惡性腫瘤死亡率的第11-13位。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤均為非霍奇金淋巴瘤,B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤更為少見(jiàn)。非霍奇金淋巴瘤誤診率極高,可達(dá)80%[1],該病多發(fā)生于表淺淋巴結(jié)、縱隔、腹腔和腹膜后淋巴結(jié)、以及腹部器官,以往診斷手段主要是CT和淋巴管造影,確診主要依據(jù)手術(shù)切除或穿刺病理檢查[2],隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)和診斷水平有了很大提高,超聲作為首選檢查手段,而且可以引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和組織活檢,簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng),費(fèi)用低廉,具有很大優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)多樣,霍奇金淋巴瘤主要表現(xiàn)為表淺淋巴結(jié)腫大,非霍奇金淋巴瘤除表淺淋巴結(jié)腫大以外,還常見(jiàn)于結(jié)外病變。文獻(xiàn)報(bào)道大部分腫塊大多呈圓形或橢圓形,均表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)低回聲,有些表現(xiàn)為類似囊腫樣的無(wú)回聲,大的腫塊內(nèi)部回聲不均勻,可出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū),可能為部分淋巴瘤血液供應(yīng)較差,組織壞死液化所致。CDFI可顯示病變區(qū)域彩色血流異常增多紊亂。超聲還可以顯示腹部大血管周圍和內(nèi)部器官臟器受累情況,實(shí)質(zhì)性臟器受累多表現(xiàn)為臟器腫大,內(nèi)黑色不均勻,呈彌漫性片狀低回聲區(qū)或類圓形無(wú)回聲區(qū)。

淋巴瘤診斷困難,臨床上還容易受到淋巴結(jié)核診斷的困擾,容易漏診。病例1只診斷出淋巴結(jié)核,未做進(jìn)一步檢查而漏診惡性淋巴瘤,延誤治療導(dǎo)致病變發(fā)展迅速,累及全身淺表淋巴結(jié)和腹腔、腹膜后淋巴結(jié)以及脾臟。淋巴瘤和淋巴結(jié)核容易并存,這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)逐漸引起人們的重視,淋巴瘤患者免疫力低下,易并發(fā)淋巴結(jié)核,所以不要僅僅依靠某些檢查結(jié)果輕易做出診斷,忽視了惡性淋巴瘤的診斷和治療。

[1]芐錦國(guó),董戴玉,任玉梅.非霍奇金淋巴瘤127例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2001,14(2）:115.

[2]任永富,吳幼波,唐麗娜,等.B超診斷腹部惡性淋巴瘤(附157例分析）[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1993,2(4）:189.