細菌性痢疾流行特點及志賀菌耐藥性研究

張國祥，張傳領，沈利蒙，楚 旭

細菌性痢疾（菌?。┦怯芍举R菌（Shigella）引起的一種急性腸道傳染病，人群普遍易感，嚴重影響人類的健康。該病在我國的發病率一直處于較高水平，且近年來有愈演愈烈之勢。由于抗菌藥物的廣泛應用，導致志賀菌耐藥性不斷增強，特別是產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株有增高趨勢，因此及時監測菌痢的流行特點以及志賀菌對抗菌藥物的敏感性，對菌痢的流行病學調查、預防和臨床抗菌藥物的合理選用具有非常重要的意義?，F將我院2006年4月－2010年12月腸道門診分離的志賀菌菌群分布和耐藥性進行回顧分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2006年4月－2010年12月就診于浙江蕭山醫院的279例菌痢感染患者，其中已剔除同一患者中分離的重復菌株。

1.2 抗菌藥物 藥敏紙片氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、復方新諾明、亞胺培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星均購自英國Oxoid公司，頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸購自北京天壇藥物技術有限公司。

1.3 培養基及試劑 SS瓊脂培養基、克氏雙糖鐵瓊脂、MIU半固體培養基購自法國Bio－Merieux公司；4種多價診斷血清、宋內志賀菌、福氏志賀菌診斷血清購自蘭州生物制品研究所。

1.4 儀器 VITEK－32全自動微生物鑒定儀為法國Bio－Merieux公司產品。

1.5 細菌鑒定 將患者糞便接種志賀菌及沙門菌瓊脂培養基（SS平板），37℃孵育18～24 h，篩選出可疑菌落，再接種克氏雙糖鐵瓊脂和MIU半固體培養基進行初步篩選鑒定，最后經VITEK－32全自動微生物鑒定儀和血清凝集試驗鑒定到群。

1.6 藥物敏感實驗 采用紙片擴散（K－B）法進行。藥敏試驗結果按2010年臨床和實驗室標準協會（CLSI 2010）指南［1］判斷。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.7 超廣譜酶檢測 采用2010年CLSI［1］推薦的紙片法進行ESBLs篩選和確證實驗，即頭孢他啶抑菌環直徑≤22 mm，頭孢噻肟抑菌環直徑≤27 mm，提示菌株可能產ESBLs，上述任一藥物加入克拉維酸后與未加克拉維酸抑菌環直徑相比增加值≥5 mm，判斷為產ESBLs。

1.8 三維試驗檢測AmpC酶粗提酶的制備及三維水解實驗按文獻［2］進行。

1.9 統計學方法 采用 WHONET 5.4軟件進行菌株的耐藥性分析，并對相關耐藥數據進行卡方檢驗（SPSS 13.0）確定差異的顯著性，P≤0.05被認為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 性別及年齡分布 279例菌痢感染患者中，男性138例，女性141例，男∶女＝1∶1.02。年齡分為3個年齡段：0～11歲年齡段202例；11～18歲年齡段19例；≥18歲年齡段58例。

2.2 各年齡段志賀菌菌群分布 0～11歲年齡段感染志賀菌患者占總患病數的72.4%（202/279）；11～18歲年齡段志賀菌感染患者占總患病數的6.8%（19/279）；≥18歲年齡段感染志賀菌患者占總患病數的20.8%（58/279）。具體菌株分布見表1。

2.3 2006－2010年志賀菌菌群分布 結果見表2。2006年和2007年志賀菌以福氏志賀菌為主，分別占50%（19/38）和 81.5%（22/27）。而 2008 年、2009和2010年則以宋內志賀菌為主，分別占83.3%（40/48）、57.9% （22/38）和 90.6% （116/128）。2006年福氏志賀菌與宋內志賀菌的感染率相當，2007年福氏志賀菌的感染率明顯高于宋內志賀菌（22株vs 5株），而2008年、2009年和2010年宋內志賀菌的感染率則明顯高于福氏志賀菌。

表1 各年齡段志賀菌所致感染患者的菌群分布（株）Tab.1 Flora distribution in different ages of patients with Shigella infection （strain）

表2 2006－2010年志賀菌菌群分布（株）Tab.2 Flora distribution of Shigella from 2006 to 2010（strain）

2.4 279株志賀菌對常用抗菌藥物的耐藥率 表3顯示，福氏志賀菌和宋內志賀菌對氨芐西林的耐藥率最高，均在90%以上；福氏志賀菌對氨芐西林/舒巴坦 （93.4%vs 23.4%）、頭 孢 吡 肟 （28.9%vs 15.9%）、頭孢他啶（25.0%vs 8.5%）、環丙沙星（35.5%vs 0.5%）和 左 旋 氧 氟 沙 星 （28.9%vs 9.0%）的耐藥率顯著高于宋內志賀菌（P＜0.05），而對哌拉西林（69.7%vs 95.0%）和復方新諾明（63.2%vs 96.0%）的耐藥率明顯低于宋內志賀菌（P＜0.05）；福氏志賀菌和宋內志賀菌對頭孢噻肟的耐藥率中等，且差異無統計學意義，不過都未發現兩者耐哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的菌株。

表3 福氏和宋內氏志賀菌耐藥率比較（%）Tab.3 Comparation of antibiotic resistance rate of Shigella flexneri and Shigella sonnei

2.5 志賀菌的產酶情況 151株志賀菌紙片確認試驗為產 ESBLs陽性菌株，占54.1%（151/279），其中福氏志賀菌有31株，宋內志賀菌有120株；Amp C酶三維試驗檢測結果顯示，未檢出該酶陽性的菌株。

3 討 論

細菌性痢疾在發達國家以宋內志賀菌占優勢［3］，而發展中國家一直以福氏志賀菌為主，但近年來宋內志賀菌在發展中國家的感染率有增高的趨勢。本資料顯示，279株志賀菌感染患者中以宋內志賀菌為主，占總分離菌的72.4%（201/279），且分離比率每年呈遞增趨勢，與文獻報道［4］相似，原因可能與我國經濟和衛生狀況改善有關。王建中等［5］報道，菌痢的感染人群主要為兒童，本研究顯示，279例菌痢感染患者中0～11歲年齡段為202例，占72.4%（202/279），與文獻報道一致，可能與小兒的免疫防御功能不完整，免疫力低下，易受病原細菌感染有關。高峰季節為7－11月，占所有季節分離的痢疾桿菌的89.5%，不同于鮑春梅等［6］報道，痢疾的高發季節為7－9月，與本地區較北方氣候溫暖有關。

根據CLSI的標準，對于從糞便中分離的志賀菌屬，常規藥敏僅測試和報告氨芐西林、一種喹諾酮類藥物和復方磺胺甲噁唑。本研究藥敏結果顯示，氨芐西林、哌拉西林、復方新諾明的耐藥率均較高，甚至達到60%以上，并不適合臨床醫生經驗用藥的選擇。福氏志賀菌對左旋氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率分別為35.5%和28.9%，而宋內志賀菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率則＜10%。志賀菌出現高耐藥性主要由耐藥質粒R控制，但R質粒不介導對喹諾酮類藥物的耐藥性。喹諾酮類藥物的耐藥性主要和細菌DNA旋轉酶gyr A基因的點突變有關［7］，這也是喹諾酮類藥物敏感性較好的原因所在。但值得注意的是本研究的福氏和宋內志賀菌對氟喹諾酮類藥物耐藥性差異具有統計學意義（P＜0.05），因此氟喹諾酮類藥物對有適應證的宋內志賀菌腹瀉患者是較好的選擇。對于頭孢噻肟，福氏志賀菌和宋內志賀菌的耐藥率分別為40.8%和59.7%，后者較高，兩者差異有統計學意義（P＝0.005）。值得一提的是，本研究的151株對頭孢噻肟耐藥和中介的志賀菌，紙片確認試驗均為產ESBLs陽性菌株，占54.1%（151/279），遠高于文獻報道［8－9］，其中福氏志賀菌有31株，宋內志賀菌有120株，其基因型有待于進一步研究。Amp C酶三維試驗檢測結果顯示，未檢測到AmpC酶陽性菌株。福氏志賀菌和宋內志賀菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率均有明顯差異，其中除了對哌拉西林的耐藥率福氏志賀菌低于宋內志賀菌外（P＝0），對其它3種抗菌藥物，前者均明顯高于后者（P＜0.05）（表3）。本組資料顯示，279株志賀菌均未檢到耐哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的菌株（表3）。值得一提的是，CLSI［1］提出警告，沙門菌屬和志賀菌屬對Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素和氨基糖苷類體外可出現活性，但臨床上無效，不應報告敏感，然而大多數文獻，均報告了志賀菌屬對氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）的高敏感性，甚至推薦首選使用，極易誤導臨床，同時增加了用藥的不安全性和誘導細菌耐藥性的產生，應引起注意。

綜上所述，細菌性痢疾是一種急性腸道傳染病，其致病菌主要以宋內志賀菌為主，好發于嬰幼兒，高發季節為7－11月。三代頭孢類抗菌藥物的耐藥性有增高趨勢，產ESBLs陽性菌株較高，但因志賀菌感染以嬰幼兒為主且喹諾酮類藥物有導致軟骨損害的副作用，因此三代頭孢仍然是臨床治療志賀菌感染的首選藥物。及時、準確地從患者糞便中分離出病原菌，并根據其對抗菌藥物的敏感性進行正確處理非常重要。臨床醫師在使用抗菌藥物前要常規送檢志賀菌培養與藥敏檢測，這樣不僅可提高診斷的準確性，也可提高療效，防止耐藥株的產生。有學者已發現宋內志賀菌耐藥性增快的原因是存在有多個質粒傳播的耐藥基因［10］，志賀菌各菌群對常用抗生素耐藥性不同，因此，定期對常見腸道菌株的類型、藥物敏感性進行監測意義重大。

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