卡氏肺孢子菌肺炎的診斷治療分析

林 明，林 晟，陳愉生，李鴻茹

卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystiscariniipneumonia，PCP）是由卡氏肺孢子菌感染引起的呼吸系統機會感染，最初常見于早產兒、器官移植及腫瘤、免疫缺陷的病人。自1981年發現艾滋病及其在世界范圍內的流行，PCP成為AIDS病人最常見的機會感染和最主要的致死原因，由于免疫抑制劑的廣泛、長期、大劑量應用，惡性腫瘤放化療以及器官移植患者的不斷增加，本病發病率有所升高，該病病情進展迅速，致死率極高，臨床上應提高對卡氏肺孢子蟲肺炎診治的警惕和認識。現將我院近2年來收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎的診治分析報告如下。

1 材料與方法

1.1 資料 本院呼吸科和風濕科2010年5月—2011年4月收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎住院患者。

1.2 診斷標準 按2006年中國艾滋病診療指南診斷標準［1］。本組8例中4例患者在肺泡灌洗液中找到肺孢子菌菌絲，1例痰液檢出肺孢子菌滋養體而確診PCP。3例無病原學患者均為AIDS患者，符合臨床診斷標準。

1.3 治療 參照《艾滋病診療指南》復方新諾明（SMZ－TMP）按復方新諾明9～12片/日（TMP每天15 mg/kg，SMZ每天100 mg/kg），口服，每天3～4次，療程2～3 w；同時加用克林霉素聯合治療及對癥處理和營養支持，按文獻［1］進行。

2 結 果

2.1 病例 8例患者年齡28～71歲，中位年齡47歲，男女各4例，其中1例為商人，1例配偶為吸毒船員，1例風濕性心臟病換瓣術后曾有多次輸血史，3例為風濕性免疫性疾病，分別為混合結締組織病MCTD，抗J－O1抗體綜合征和骨髓增生異常綜合征（MDS），長期應用糖皮質激素和免疫抑制劑麥考酚酸酯或環磷酰胺療程1～6個月，劑量為強的松10～30 mg/d，驍悉1.5 g/d，環磷酰胺0.8 g/月。

2.2 臨床表現 8例患者中均有不同程度的發熱、咳嗽和氣促等，體溫38℃～40℃。以刺激性干咳多見，合并細菌感染者為咳黃痰。體征除不同程度的紫紺外，2例雙下肺聞及濕羅音，2例雙下肺聞及Velcro音。8例初始均診斷為細菌性肺炎，治療無效發展至呼吸衰竭，病程數天至6個月，有的數天即進展為呼吸衰竭，見表1。

表1 8例卡氏肺孢子菌肺炎患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 8 patients with PCP

表1顯示：8例中5例HIV陽性，其中4例淋巴細胞比例明顯下降，5例CD4淋巴細胞占T細胞比例明顯下降，5例LDH均明顯升高，較3例非HIV合并PCP明顯升高，血氣分析分別提示不同程度的呼吸衰竭。8例中1例經痰檢出卡氏肺孢子菌，4例經肺泡灌洗液及組織病理檢及卡氏肺孢子菌。3例分別檢出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染。

2.3 影像學檢查 胸部正側位片表現：3例顯示雙側肺野透亮度減低，肺紋理模糊；3例表現兩中下肺為彌漫性小斑片狀及絮片狀陰影，2例未見異常；8例均行胸部CT檢查，其中HIV合并PCP患者早期無明顯改變，后進展為雙肺磨玻璃樣改變，晚期為雙肺彌漫間質病變和小葉間隔增厚，見圖1和圖2。另外4例以肺門為中心雙側對稱彌漫性毛玻璃樣改變，呈彌漫性分布多發斑片狀、條索狀密度增高影，均表現為小葉間隔增厚，見圖3。3例非HIV合并PCP患者進展快速，數天內呈現雙肺實變，近于“白肺”，見圖4和圖5。

2.4 病原學檢查 4例患者作床邊氣管鏡檢查行肺活檢和肺泡灌洗，病理檢查和肺泡灌洗液檢及成簇圓形的卡氏肺孢子菌包囊，經PAS染色和六胺銀染色，分別呈紅色和棕黑色陽性反應，故確診PCP，見圖6和圖7。

2.5 治療及轉歸 6例經SMZ－TMP聯合克林霉素治療2～3 d后，體溫漸降至正常，咳嗽癥狀明顯好轉，呼吸衰竭得到糾正，1 w后復查胸部CT明顯吸收，治療2～3 w復查胸部CT基本吸收；1例HIV合并PCP治療反應不良，轉傳染病專科醫院治療；1例非HIV合并PCP患者因高齡，且基礎病嚴重，進展迅速，治療4 d因呼吸衰竭死亡。

3 討 論

根據最新頒布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則草案》卡氏肺孢子菌（PC），歸入真菌感染的范疇［2］。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）臨床癥狀無特異性，病程進展快，易發展為低氧血癥、呼吸衰竭。誤診率和病死率均高［3］。本組8例誤診率100%，5例HIV合并PCP，誤診時間1～6個月不等，3例風濕免疫疾病合并PCP誤診7～14 d不等。

PC感染發病初期時有非特異癥狀，如干咳、發熱等類似上呼吸道感染的癥狀，白細胞升高或正常，影像檢查表現為雙肺紋理增多增粗，易誤診為上呼吸道感染或肺部感染，抗菌治療對本類患者無效時應引起警惕。對反復發熱、咳嗽癥狀較體征明顯，甚至先于影像改變發生，并出現進行性呼吸困難者應注意監測胸部影像學動態改變。HIV合并PCP病程1月左右，其胸部影像學進展明顯，由最初小片狀滲出、磨玻璃樣改變向雙肺散在斑片狀及彌漫實變過渡，并有小葉間隔增厚為主要特征［4］。

對已進展為呼吸衰竭、雙肺呈彌漫性病變、伴有發熱者，多誤診為重癥肺炎而予抗生素抗感染處理。對抗感染無效的雙肺彌漫性感染性病變需考慮有機會性感染的可能。如本組1例女性患者配偶有吸毒史，1例有輸血史，3例有冶游史；癥狀上存在難以解釋的不明原因的發熱，如本組1例不明原因超過1月的發熱伴腹瀉，1例出現不明原因反復口腔真菌感染，經常規抗感染治療無效，應警惕存在成人獲得性免疫缺陷病（AIDS）。觀察臨床表現及病程進展有助于鑒別，PCP典型臨床表現為刺激性干咳，無痰，血淋巴細胞比例下降，LDH明顯升高，胸部影像表現為急劇進展的雙肺彌漫性病變［1］，應警惕HIV合并PCP，應盡早查T細胞免疫、HIV抗體并積極尋找病原學依據。

在HIV合并的致病菌感染中需與巨細胞病毒感染、馬爾尼非青霉菌相鑒別。這2種致病菌與PCP一樣易在HIV患者中發生，且臨床表現為高熱、雙肺彌漫性病變急性進展，常規抗感染治療無效，故臨床上很難鑒別。巨細胞病毒感染影像學可表現為早期雙肺磨玻璃樣改變向肺間質纖維化進展和晚期肺部腫塊為主［5］，但其小葉間隔增厚不明顯，可有消化道癥狀、神經系統等多系統損害［6］。還有查巨細胞病毒DNA拷貝數增高，巨細胞抗體陽性可資鑒別，但對于已經抗病毒治療并且使用丙種球蛋白治療患者可能存在假陽性，肺活檢組織中查見巨細胞核內或包漿內有典型的包涵體是金標準，但臨床上用得不多。馬爾尼非青霉菌肺部感染可表現磨玻璃樣改變或斑片狀影［7］，但該細菌極易培養，大多患者血培養可檢出，容易鑒別。肺結核分枝桿菌感染在免疫功能下降患者中可無明顯的結核中毒癥狀，也可表現為雙肺彌漫改變，但結核菌感染影像學上多表現為多節段沿支氣管樹播散病變，可見樹芽征，痰液、肺泡灌洗液可檢及抗酸桿菌及結核菌培養以鑒別。

對于非HIV合并PCP者多有服用免疫抑制劑史，如潑尼松30 mg/d 1月以上［8－9］，常因上呼吸道感染就診，但很快出現更為急驟的炎癥反應，呼吸困難，胸部影像迅速進展為“白肺”，且常規抗感染治療無效。在這類病人中，需考慮是否原發疾病的加重，以決定是否增加免疫抑制劑用量。原發疾病加重多在激素減量過程及減量過快時發生，肺部影像表現為間質炎癥病變，雙肺彌漫網格狀改變多見，但小葉間隔增厚不明顯，另外，自身免疫疾病的活動指標陽性，且激素重新加量后可很快得到緩解均有助鑒別。非HIV合并PCP起病更為急驟，伴發熱、干咳，甚至暴發性呼吸衰竭，常需要機械通氣，動脈氧分壓較低，預后差，死亡率高［8］。

另外，雙肺彌漫性病變明顯時需注意與特發性間質性肺炎鑒別，但間質性肺炎影像學上表現為下葉、胸膜下、外帶肺野多見，而PC感染間質性炎癥呈向心性的沿小葉間隔增厚為主的間質改變，且間質性肺炎除急性加重情況外進展相對緩慢，除免疫抑制劑治療外其他治療效果差有助鑒別。薄層HRCT掃描時易與肺泡蛋白沉著癥混淆，但肺泡蛋白沉著癥患者病程進展慢，除非合并感染否則多無明顯感染中毒表現，胸部影像常向心性分布，但病灶未受累部位為正常肺泡組織，病變組織與正常組織形成馬賽克征［10］，支氣管肺泡灌洗液過碘雪夫染色陽性有助鑒別。

［1］中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133－144.

［2］中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）［J］.中華內科雜志，2006，45（8）：697－700.

［3］張可，馬大慶，徐斌，等.艾滋病合并卡氏肺子蟲肺炎的臨床特點及診斷方法［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，23：475－477.

［4］陸普選.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的影像學表現特征及分型［J］.放射學實踐，2009，24（9）：948－951.

［5］Geogeann MD，John V，Stuart M，et al.Cytomegalovirus pneumonitis：spectrum of Parenchymal CT Findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients［J］.Radiology，1994，192（2）：451－459.

［6］唐勤，徐清來.巨細胞病毒感染的特殊臨床表現［J］.南京醫科大學學報·自然科學版，2000，20（1）：73－74.

［7］陳碧華，劉晉新，李子平.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染的胸部影像學診斷價值［J］.臨床放射學雜志，2009，28（2）：180－183.

［8］許書添，謝紅浪.肺孢子蟲肺炎的發病機制和藥物治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（1）：71－75.

［9］Zellweger C，Opravil M，Bemasconi E，et al.Long－term safety of discontinuation of secondary prophylaxis against Pneumocystis pneumonia：prospective multicentre study［J］.AIDS，2004，18（15）：2047－2053.

［10］高占成，薛青，徐鈺.肺泡蛋白沉積癥2例報告并文獻回顧［J］.中國危重病急救醫學，2003，15（7）：411－414.